泌尿系尿石症

尿石症Urolithiasis,1,第一节 概述,尿石症是泌尿外科的常见病我国古代医书黄帝内经和华佗的中藏经中已有记载19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切除术治疗肾结石1976年瑞典Fernstorm和Johansson首次采用经皮肾镜取石术(PCNL)去除肾结石1980年体外冲击波碎石术（ESWL）问世此后，各种体内腔道碎石技术取得进展,2,尿石成分,晶体97草酸钙、磷酸钙、胱氨酸尿酸、磷酸铵镁,基质3一种类似尿粘蛋白的物质氨基己糖结合水,3,成石机制,成石物质尿饱和度,尿结晶抑制因子,尿液中外来颗粒异质性成核,晶核形成,结晶生长,结晶聚集,结晶滞留（临床结石）,过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核表面,晶核或结晶相互聚合形成晶体颗粒,结晶或聚集体通过基质附着于肾集合管水平细胞,吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长、和聚集,4,代谢异常,草酸钙结石,磷酸钙结石,胱氨酸结石,尿酸结石,特发性、代谢性、遗传性可能系多基因遗传性疾病,特发性、代谢性、遗传性多系常染色体显性遗传,多见于高尿酸血症患者,先天性肾小管功能紊乱罕见的常染色体隐性遗传,5,局部因素,尿路感染,尿路梗阻,尿路异物,6,地理环境和气候,饮食,环境因素,药物,7,尿路粘膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落,局部溃疡、肉芽肿或瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变,肾积水和肾功损害,病理,8,结石,梗阻,感染,合并,尿液瘀滞,结晶析出和沉淀,9,第二节 上尿路结石,临床上肾结石约占上尿路结石的35，输尿管结石约占上尿路结石的65。左右两侧的发生率相似双侧肾结石约占10,10,11,临床表现,疼痛,血尿,并发症症状,12,疼痛,程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关,输尿管结石可引起肾绞痛突发性严重疼痛腰部或上腹部开始，沿输尿管向下放射到同侧腹股沟，还可涉及同侧睾丸或阴唇疼痛多呈阵发性伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安， 恶 心、呕吐,肾结石上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小，无明显临床症状，活动后出现上腹部或腰部钝痛,13,输尿管结石引起的疼痛,输尿管绞痛,上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射,中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆,下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状,肾积水引起,腰部胀痛,14,血尿,疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现,一般轻微多为镜下血尿少数病人唯一临床表现如结石引起尿路完全性 梗阻或固定不动，则可能没有血尿,15,恶心 呕吐,输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心呕吐，常与肾绞痛伴发,膀胱刺激症状,结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛,16,诊断,结石本身的诊断 即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状结石并发症的诊断 尿路感染、梗阻程度和肾功损害等结石病因的评估,17,病史极有帮助腰痛与血尿相继出现时应首先考虑有尿砂排出史基本可确诊了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史查明结石病因,实验室检查,影像学检查,18,实验室检查尿液检查,尿中红细胞是提示结石的重要证据,尿中白细胞出现提示存在尿路感染,结晶尿可推测结石的成分,尿细菌培养可为选用抗生素提供参考,19,实验室检查血液检查,钙磷钠钾氯尿酸肌酐尿素氮二氧化碳结合力甲状旁腺激素,结石的病因肾功情况,甲旁亢血钙升高、血磷降低PTH升高,肾小管酸中毒血氯升高、血钾降低二氧化碳结合力降低,痛风血尿酸升高,20,实验室检查结石成分分析,确诊结石性质的方法制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据有助于缩小结石代谢评估的范围,偏光显微镜法,红外光谱法,化学定性法,测定结石成分的原子团和离子,直接测定结石的化合物成分,直接鉴定结石的晶体成分和结构,21,实验室检查24小时尿定量分析,临床上许多结石病因的诊断标准,对结石形成的代谢因素和环境因素的总体评估,分别在随机饮食和限制饮食的条件下定量测定24小时尿,尿量 钙 镁 草酸盐 尿酸 枸橼酸盐 磷酸盐 胱氨酸,22,影像学检查B超,肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段,特征：高回声区伴声影,可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病,23,影像学检查泌尿系平片,诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法,90的肾、输尿管结石为X线不透光结石，在KUB表现为高密度影,24,影像学检查IVU,不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗方案的重要依据,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,25,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,26,影像学检查RP,是对IVU的一种补充性形态学检查方法,适用于下列情况 因碘过敏而无法施行IVU 因IVU显影效果不佳而影响结石的诊断 在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输 尿管导管注入空气，加大反差,27,影像学检查MRU,28,影像学检查CT,能分辨出0.5mm的微小结石可显示任何成分的结石与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液,29,30,治疗,清除结石保护肾功能,去除病因防止结石复发,目的,31,治疗方法,保守治疗,外科治疗,直径4mm的结石90可自行排出,取决于结石的体积,较大的结石,顽固性肾绞痛复发性尿路感染持续性尿路梗阻代谢活跃性结石,32,保守治疗,水化疗法,止痛治疗,不同成分结石的防治,缩短游离晶体颗粒滞留促进较小结石自行排出降低成石物质的尿饱和度减少并发尿路感染机会,麻醉性镇痛剂非类固醇性抗炎药M胆碱受体阻滞剂针灸疗法,33,外科治疗,体外冲击波碎石术（ESWL）,开放式手术治疗,经皮肾镜碎石术,输尿管镜取石术,34,ESWL,已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法,工作原理,适应证：直径2cm的肾结石及输尿管上段非嵌顿结石,35,经皮肾镜碎石术（PCNL）,主要用于治疗一些复杂性肾结石鹿角形肾结石多发性肾结石胱氨酸结石,36,输尿管镜取石术,用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择,37,开放式手术治疗,思考问题：上尿路结石开放式手术治疗的适应证？手术方法有哪些？上尿路结石的治疗原则和顺序？,38,下尿路结石,下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石原发性膀胱结石继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾输尿管结石排入膀胱尿道结石：见于男性，绝大多数来自肾和膀胱,39,临床表现,典型症状：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症