执业医师考试精华-消化部分

考点复习 胃与十二指肠疾病（一）2015-03-17 小豚鼠 执考助手胃与十二指肠疾病一、急性胃炎1.概念：糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变，是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。2.病因：药物（ NSAID、抗肿瘤药物）、应激、乙醇、创伤和物理因素、十二指肠-胃反流、胃黏膜血液循环障碍（肝性、肝前性门静脉高压导致门静脉高压性胃病）。Curling 溃疡：严重烧伤所致的急性胃黏膜病变。（记忆技巧： Curling 英文意思为头发的卷曲，因烧伤导致头发卷曲，导致 Curling 溃疡）Cushing 溃疡：中枢神经系统疾病所致的急性胃黏膜病变。（记忆技巧：库欣（Cushing）反应为中枢神经系统颅内压急剧升高导致。）3.表现：（1）常见症状：上腹痛、胀满、恶心、呕吐、食欲不振等；（2）重症患者：呕血、黑粪、脱水、酸中毒或休克等；（3）轻症患者：仅在胃镜检查时发现；（4）门脉高压性胃病：门脉高压、慢性肝病的症状与体征。（5）胃镜：可确诊，弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和以浅表溃疡为特征。应激性溃疡以胃体、胃底为主，非甾体抗炎药或乙醇以胃窦为主。4.治疗：治疗原发病；抑酸剂；胃黏膜保护剂等。二、慢性胃炎1.慢性胃炎=非萎缩性胃炎 +萎缩性胃炎（自身免疫型胃炎 A+多灶萎缩性胃炎B）+特殊类型2.病因：HP 感染、十二指肠 -胃反流、自身免疫、年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏等。3.表现：（1）临床表现无特异性。（2）胃镜检查 +活检为最可靠的诊断方法。非萎缩性胃炎：可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点、出血斑、黏膜水肿、渗出等；萎缩性胃炎：可见黏膜红白相间、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；萎缩性胃炎伴增生：可见黏膜呈颗粒状或结节状。4.治疗：（1）对因治疗：幽门螺杆菌治疗（3 联疗法）、十二指肠 -胃反流（促胃动力）、自身免疫（糖皮质激素）、胃黏膜营养因子缺乏（复合维生素）。（2）对症治疗：抑酸、保护胃黏膜、恶性贫血需终身注射维生素 B12。（3）癌前状态：口服塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定益处，也可适量补充复合维生素和含硒食物等。对药物不能逆转的局灶中、重度不典型增生，在确定无淋巴结转移时，宜行预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。伴局部淋巴结肿大者，可考虑手术治疗。5.鉴别自身免疫性胃炎 慢性多灶萎缩性胃炎别称 A 型胃炎、慢性胃体炎 B 型胃炎、慢性胃窦炎累及部位 胃体、胃底 胃窦基本病理变化胃黏膜萎缩、腺体减少 同左发生率 少见 常见病因 自身免疫反应 HP（占 90%）贫血 常伴有，甚至恶性贫血 无血清 VitB12 降低 正常内因子抗体 阳性（占 75%） 多阴性壁细胞抗体 阳性（占 90%） 阳性（占 30%）胃酸 显著降低 正常或偏低血清胃泌素 明显增高（恶性贫血时更高） 正常或偏低6.历年真题：（1）与幽门螺杆菌感染关系最密切的疾病是（2013）：A 慢性胃炎 B 急性胃炎 C 胃癌 D 胃食管反流病 E 功能性消化不良答案：A（2）男，55 岁。慢性胃炎病史 30 年，近期体检发现胃幽门螺杆菌感染。胃镜检查：角切迹处可见直径 12.5px 的粗糙不平黏膜。超生胃镜示病变位于黏膜内。病理诊断重度异型增生，最适宜的治疗是（2014）：A 根除幽门螺杆菌 B 病灶局部切除术 C 化疗 D 生物治疗 E 胃大部切除答案：B三、胃癌1.病因：地域环境、饮食生活因素、HP、慢性疾患和癌前病变、遗传和基因。胃溃疡：1%的胃溃疡可恶变为癌；胃息肉：腺瘤性息肉（恶变率 10%20%，特别是50px 者），炎性息肉、增生性息肉恶变少；慢性萎缩性胃炎：常伴肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变；残胃癌：胃大部切除术至少 5 年后发生；胃黏膜上皮异型增生：重度者癌变率 75%80%。2.病理：好发于胃窦部（1）早期胃癌：病变累及黏膜或黏膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移。微小胃癌12.5px；小胃癌 0.625px。I 型：隆起型；II 型：浅表型；III 型：凹陷型。（2）进展期胃癌：癌组织浸润超过黏膜下层。I 型：息肉型，肿块型；II 型：溃疡局限型；III 型：浸润溃疡型；IV 型：弥漫浸润型：皮革胃，恶性程度极高，发生转移早。（3）转移淋巴转移：最常见的转移途径，Virchow 淋巴结（左锁骨上淋巴结肿大）；直接浸润：血行转移：肝转移最常见；腹膜种植：Krukenberg 瘤。3.表现：（1）早期无明显症状，进展期最常见疼痛与体重减轻。（2）最有效检查方法为胃镜。4.治疗：（1）手术治疗：根治性手术（切除距肿瘤肉眼边缘 125px 以上）+ 姑息性手术（治疗胃癌导致的梗阻、出血、穿孔等并发症）。（2）化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。5.历年真题男，51 岁。上腹部胀痛 8 个月，突发剧痛 2 小时。消瘦、贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大 45px*37.5px。质硬，全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛。腹部 X线透视见膈下游离气体。下一步治疗最合理的术式为（2013）：A 胃空肠吻合术 B 姑息性胃大部切除术 C 胃造瘘术 D 穿孔修补术 E 胃癌根治术答案：B报名有问题，可以留言咨询。或者回复手册，下载丁香园执考手册。点击最下面的阅读原文，还能下载包含十年真题的掌上题库 App。执考助手每天看微信，轻松过执考欢迎分享，请勿转载。交流合作请联系 阅读原文考点复习 胃与十二指肠疾病（二）2015-03-18 小豚鼠 执考助手胃与十二指肠疾病四、消化性溃疡（内科）1.病因：胃酸和胃蛋白酶（PH）、幽门螺杆菌感染（HP）、药物（NSAIDS、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等）、遗传易感性、胃排空障碍、其他。2.表现：（1）典型临床表现：慢性、周期性、节律性、抑酸剂可缓解疼痛。（2）并发症：出血（ 最常见 ）、穿孔、梗阻、癌变（十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在 1%左右，癌变常发生在溃疡边缘）。（3）检查：胃镜+活检：确诊消化性溃疡的首选检查方法。钡餐检查：龛影是确诊消化性溃疡的直接征象。幽门螺杆菌检查：包括侵入性（快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养）+非侵入性（ 13C 或 14C 尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检查）。快速尿素酶试验为侵入性检查首选， 13C 或 14C 尿素呼气试验为 HP根治治疗后复查首选。胃液分析和血清胃泌素测定；粪便隐血。3.治疗：（1）一般治疗（2）根除幽门螺杆菌：PPI 或胶体铋剂 抗菌药物奥美拉唑 20mg bid7 天 克拉霉素 500mg bid 7 天枸橼酸铋钾 240mg bid7 天 阿莫西林 1000mg bid 7 天甲硝唑 400mg bid 7 天以上任选 1 种 以上任选 2 种（3）根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗：十二指肠溃疡：PPI 常规剂量， qd ，总疗程 24 周，或 H2RA 常规剂量，疗程 46 周；胃溃疡：PPI 常规剂量， qd ，总疗程 46 周，或 H2RA 常规剂量，疗程 68周。（4）根除幽门螺杆菌后复查胃镜：根除治疗结束后至少 4 周，且在检查前应停用 PPI 或铋剂 2 周。（5）抑酸药物： H2RA、 PPI（作用最强、最持久）。胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类药（用于 NSAIDS 溃疡的预防，可收缩子宫，孕妇忌用）。4.胃溃疡与十二指肠溃疡比较十二指肠溃疡 胃溃疡好发部位 球部（前壁较常见） 胃角和胃窦小弯发病机理 侵袭因素增强 黏膜屏障保护因素减弱与应激关系 明显 不明显HP 检出率 90%100% 80%90%腹痛规律 餐前痛进餐后缓解餐后 24 小时再痛餐后 1 小时疼痛12 小时逐渐缓解下次进餐再痛腹痛特点 饥饿痛，夜间痛多见，节律性疼痛多见进食痛，夜间痛少见，节律性疼痛少见癌变 不癌变 1%左右复发率 高 低5.特殊类型的消化性溃疡：复合溃疡：胃与十二指肠均有活动性溃疡，男性多见，幽门梗阻发生率高；幽门管溃疡：高泌酸、疼痛节律不明显、易出血、梗阻、穿孔、抗酸剂无效、需手术治疗；球后溃疡：巨大溃疡：直径50px ，常有 NSAIDS 服用史，多见于老年人，常位于后壁，易穿孔；老年人溃疡：胃溃疡多见，多位于胃体上部，巨大溃疡多见，易误诊为胃癌；儿童期溃疡：无症状性溃疡：15%消化性溃疡无症状，以消化道出血、穿孔为首发症状；胃泌素瘤：肿瘤小，生长缓慢，半数为恶性，基础胃酸分泌过度，常伴腹泻，常规治疗无效。溃疡位置不典型，易出血、穿孔、梗阻、复发。6.历年真题男，53 岁。上腹胀痛 10 余年，多于饭后约 30 分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟 15 年，饮白酒 10 年，每日约半斤，患者的病变最可能位于(2014)：A 十二指肠球部 B 胃窦 C 胃体 D 贲门 E 胃底答案：B五、消化性溃疡（外科）1.胃的解剖与生理（1）胃前静脉 是手术中区分胃幽门与十二指肠的标志。（2）胃的韧带（3）胃的血管和淋巴引流（4）胃的神经：交感神经抑制胃的运动和分泌；副交感神经增强胃的运动和分泌。（5）胃底（幽门胃底区 U 区 Upper）：主细胞、壁细胞、黏液细胞、嗜银细胞；胃体（胃体区 M 区 Middle）：主细胞、壁细胞、黏液细胞；胃窦（胃窦幽门区 L 区 Lower）：G 细胞、黏液细胞。主细胞：胃蛋白酶原；壁细胞：盐酸、内因子；G 细胞：促胃液素。（6）胃的运动与分泌（基础分泌和餐后分泌；头相、胃相、肠相）。2.十二指肠的解剖十二指肠悬韧带（Treitz 韧带）是十二指肠与空肠分界标志。3.消化性溃疡的手术治疗Billroth I 式和 II 式的比较Billroth I Billroth II方式胃切除后，残胃与十二指肠直接吻合 胃切除后，十二指肠残端封闭，残胃与空肠上段吻合优点仅一个吻合口，操作简单接近正常解剖生理术后因胃肠功能紊乱引起的并发症少切除足够胃体而不至于胃空肠吻合口张力过大术后溃疡复发率低缺点球部炎症水肿较重、瘢痕粘连时不能采用为避免张力过大切除胃较少导致复发胃酸高的十二指肠溃疡不适用操作复杂改变了正常的解剖生理关系术后并发症和后遗症较多适宜胃溃疡 胃溃疡+十二指肠溃疡（尤其后者）4.胃大部切除术后的并发症（1）分类早期：术后胃出血、术后胃瘫、胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后肠梗阻等。晚期：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。（2）术后胃出血：包括胃肠道内出血和腹腔内出血。正常情况下胃大部切除术后 24 小时内胃管内抽出咖啡色胃液一般不超过300ml。24 小时内胃出血：多为术中止血不确切；术后 46 天：多为吻合口黏膜坏死脱落；术后 1020 天：多为吻合口缝线处感染、黏膜下脓肿腐蚀血管。内镜可明确诊断并治疗；必要时再次手术止血。腹腔内出血：多为胃周围血管或胃网膜血管结扎线松脱出血。（3）术后胃瘫：以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后 23 天，由禁食改为流质或半流质时。造影：残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。需保守治疗，禁食、持续胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱、促进胃肠蠕动药物。（4）术后肠梗阻：梗阻部位 呕吐物性质 治疗吻合口梗阻 含食物，无胆汁 保守治疗无效时手术治疗输出袢梗阻 含食物及胆汁 保守治疗无效时手术治疗急性完全性输入袢梗阻量少，不含胆汁 立即手术治疗慢性不全性输入袢梗阻大量胆汁，几乎不含食物 保守治疗无效时手术治疗（5）倾倒综合征：因无幽门的节制功能，胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，多见于毕 II 式。早期倾倒综合征 晚期倾倒综合征发生时间 进食后半小时 进食后 24 小时发生机制 与餐后高渗性胃内容物快速进入肠道，导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质有关食物进入胃肠道后，刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖，也称“低血糖综合征”临床表现 心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的表现，伴恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细弱治疗措施 饮食调整，少量多餐，避免过甜的高渗食物严重者生长抑素治疗，手术宜慎重饮食调整，减缓碳水化合物的吸收严重病例皮下注射生长抑素（6）碱性反流性胃炎：多发生于术后数月或数年。三联症：上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降。多采用保护胃黏膜、调节胃动力等综合措施。（7）残胃癌：因良性疾病胃大部切除术后 5 年以上。5.急性穿孔（1）化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎；十二指肠溃疡穿孔 90%发生于球部前壁，胃溃疡穿孔 60%发生于胃小弯。（2）表现：大多数病人既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重；餐后突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹；全腹压痛、反跳痛、板状腹，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失；X 线可见膈下游离气体。（3）治疗：保守治疗：一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔。彻底性溃疡手术：选择胃大部切除术。应用于患者一般情况良好，穿孔在 8小时以内或虽超过 8 小时但腹腔污染不重 ；慢性溃疡病特别是胃溃疡病，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再次穿孔；有幽门梗阻或出血史。穿孔缝合术：既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；适