制度与实务复习题

1社会保障制度与实务期末复习重点一、 判断题：新农保主要是针对参合农民的住院补助？城市具名最低生活保障制度前提条件是城市户口？二、 名词解释：城市居民最低生活保障制度缴费基数三、 简答题：现行城镇医疗保险制度和我国传统劳保医疗、公费医疗的主要区别四、 计算题：28号文、 36号文的养老金计算（含38号文的改进之处）五、 填空题：城镇五险：现行法规、覆盖范围、资金筹集、待遇享受条件六、 论述题：七、 我国社会保障的统筹层次问题2名词解释 医疗保险起付线是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。 “起付标准”以下医疗费用由个人帐户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。 封顶线是指当地谁医疗保险的年度报销额最高额度，政策规定为当地职工年平均工资的6 倍， “最高支付限额 ”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。医疗保险基金支付方式 统筹基金按比例支付，个账基金设置起付线和封顶线，以保证收支平衡，保障基本医疗需求。起付标准为统筹地区职工年平均工资的10%左右，最高支限额为统筹地区职工年平均工资的6倍左右。医疗报销基金报销比例 符合国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付的比例。定点医院、定点药房：定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查、医疗保险经办机构确定、并与之签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。(三级甲等三甲) 定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。 以药养医是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。 药品目录（甲、乙类）：是指基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。甲类药品是指全国基本统一的，能够保证临床治疗基本需要的，使用广泛、疗效好，同类药品中价格较低的药物，这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。 （百分之百报销）3乙类药品是指可供临床使用选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高，基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物，此类药物先由职工自付一定比例的费用后再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。（自费一定比例）诊疗目录 医保定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，临床诊疗，检查，由价格部门制定了收费标准的诊疗项目，由此规范社会基本医疗保险诊疗项目。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。医疗服务设施标准目录 在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。医疗保险简称医保、健保，是常见的保险之一，主要为投保人应付无法预测的医疗服务需求及财务风险。包括基本医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。补充医疗保险与基本医疗保险不同，它不通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。医疗保障是医疗保险和医疗救助的统称。医疗救助是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持。它通常是在政府有关部门的主导下，社会广泛参与，通过医疗机构针对贫困人口的患病者实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。医药卫生包括医疗卫生和药品生产与流通。医疗卫生包括医院、基层医疗卫生机构 （社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、诊所和医务室、村卫生室）、专业公共卫生机构4计算题养老金计算1.甲男，1945 年12 月30日生，1970年1 月1日参加工作，2005年12月30日退休。退休前月工资额为2060 元，2004年当地社会平均工资为1380元，计算甲的退休金待遇。（本题省略个人账户利率因素影响）基础养老金+个人账户养老金过渡性养老金实例计算：基础养老金=138020%=276（元）个人账户养老金=206011%128.5120=192.61（元）过渡性养老金=20601.4%27.5=793.1（元）全部养老金=276+ 192.61 + 793.1 =1261.71（元）26号文计算举例工资(元) 统筹养老金( 元) 个账养老金(元) 养老金及替代率 甲 2200 1400*20%=280 65000/120=540 280+540=820元/2200=37%乙 1500 1400*20%=280 54000/120=450 280+450=730元/1500=49%丙 800 1400*20%=280 24000/120=200 280+200=480元/800=60%平均工资1400 元 2.王某男性，1946 年2月出生，到06年2月退休，也是1968年参加工作，1993 年开始个人缴费, 缴费年限里的平均工资是1600元，到今年11月他的个账余额也是65500元；今年的缴费基数是1000 元，（利率因素舍去），社平工资是 1920元，江苏省男性预期寿命72.45岁。问（1）到退休时他个人账户累计余额是多少？（2）按新政策计算王某的月退休金标准是多少？ 医疗保险报销1.某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200 元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000 元；当地统筹基金住院起付标准第一次为800元，第二次为500 元，统筹基金支付范围费用的支付比例为90，最高支付限额为 20000元。该职工个人账户存有500元。该职工医疗费用支付：门诊的医疗费用直接由个人账户支付，该职工个人账户有500元，则支付200 元，尚有300元结余。第一次住院的20000元费用，先扣除超基本医疗保险支付范围的2000 元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金按90% 付15480 元。第二次住院的10000元费用，先扣除超基本医疗保险支付范围的1000 元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的8500元，由统筹基金支付7650元。但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用只能由统筹基金支付4520 元。则该职工全年总共花费30200元，统筹基金支付20000元，个人账户支付500元，个人需要负担9700 元。20000/30200=66.23%2.（在职）在市定点医院（二级）住院治疗，共花去住院费用12137元，其中不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用（空调费、陪客费等）37元。李某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？个人自负、自费多少？(起付标准1200,起付标准以上10000 元，个人自负19%,1000020000元，个人自负16%)(1)计算：属于支付范围的医疗费：12137-3712100元起付标准以下个人自负：1200元起付标准以上10000元，个人自负：8800（100%-81%）1672元10000 20000元，个人自负：（1210010000 ） （100%-84%）336 元6（2）出院费用结算：统筹基金支付：1213737120016723368892 （元）个人自负：1200 16723363208（元）个人自费：37元8892 / 12137=73.3%3.企业参保人员黄某某（退休）在市定点医院（三级）住院治疗，共花去住院费用65150元，其中不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用（伙食费、陪客费、药品目录范围外药品费等）2150元。黄某某这次住院费用基本医疗保险统筹基金支付多少？职工补充医疗保险支付多少？个人自负、自费多少？(起付标准1200元;起付标准以上10000 元，报销83%;1000020000元，报销86%;2000030000 元，报销89%;3000050000元，报销92%;最高支付限额50000元以上由职工补充医保支付80% )计算：属于医保基金支付范围的医疗费：651502150=63000元其中统筹段由个人自负部分：1200+1496+1400+1100+1600+2600=9396元起付标准以下1200 元起付标准以上10000元：8800（100%83% ）=1496元1000020000 元：10000（100%86%）=1400元2000030000 元：10000（100%89%）=1100元3000050000 元：20000（100%92%）=1600元补充医保段范围个人支付（6300050000）（100%80%）2600元黄某医疗费用 个人支付 统筹基金支付 补充医保支付个人超范围 2150 基本医保 9396 50000-9396=40604 补充医保 2600 13000-2600=1040065150元 14146元 40604元 10400元100% 21.7% 62.3% 16.0% 属于医保基金支付范围的医疗费：651502150=63000元其中统筹段（63000-1200=61800）由个人自负部分：7起付标准以下1200元起标准10000 元：10000（100%83%）=1700元10000 20000元：10000 （100% 86%）=1400元 + = 7000元20000 30000元：10000 （100% 89%）=1100元30000 50000元：20000 （100% 92%）=1600元补充医保段范围个人支付（61800 50000） （100%80%）2360元黄某医疗费用 个人支付 统筹基金支付超范围 2150 1000083%=8300基本医保 7000 1000086%=8600 + = 44200元 1000089%=8900 2000092%=18400补充医保 2360 （ 61800-50000）80%=944065150元 11510元 53640元 100% 17.67% 82.33% 其中统筹67.84%补充14.49% 4：小王为某单位在职职工，参加了济南市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院（起付标准为上年社会平均工资10000元的9%），医疗费用为9760元（起付标准至10000元以下个人自负15%），其中乙类药品费用2000元（自付比例为15%），目录外费用200元，问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？分析：个人自负费用：200+200015%=500元进入统筹支付范围内的费用为：9760-500=9260 元统筹基金支付范围内费用个人自负：起付标准：100009%=900元自付费用：（9260-900）15%=1254元合计：900+1254=2154元小王个人自负费用：500+2154=2654统筹基金支付： 9760-2654=7160元 7160/9760=73.4%85：老王为某单位退休职工，参加了济南市基本医疗保险及大额医疗费救助。2011年因患癌症住进了市肿瘤医院（三甲医疗机构起付标准为上年社会平均工资10000元的12%），前后共花费78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元（自负比例为40%），乙类药品4000元（自负比例为15%），自费药品4000 元，空调费350 元，中药材加工费200元，统筹基金起付标准至10000元以内个人自负12% ，10000 元以上60000元以下个人自负9%，大额救助金支付范围5万元以内个人自负10%。问：老王的医疗费，统筹基金和个人各支付多少？在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：自费药品：4000 元空调费、中药材加工费个人自理：350+200=550元抗肿瘤细胞免疫疗法自负：650040%=2600元乙类药品个人自负：4000 15%=600元扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750元进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：78000-7750=70250元统筹基金支付范围内个人自负费用：起付标准：1000012%=1200元起付标准至10000元间自负（10000-1200） 12%=1056元（3 ）10000元至最高支付限额60000元以下自负9%： （60000-10000） 9%=4500（元）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056+4500=6756元大额救助金支付范围内个人自负费用：大额救助金支付范围内个人自负10%：（70250-60000）=1025010%=1025（元）老王个人自负费用合计：统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+ 大额救