胸壁结核影像

胸壁结核,1,胸壁解剖结构,胸廓包括各种软组织和骨性结构两大部分。骨性胸廓是胸部的支架结构，包括肋骨和肋软骨、胸骨、锁骨、肩胛骨和胸椎。软组织包括皮肤、脂肪、肌肉、神经、血管、淋巴组织及胸膜。胸壁按其层次可分为 3 层，浅层为皮肤、筋膜和连接腹壁和背部的肌肉；中层为肋及肋间隙结构，包括肋间肌、血管、神经等；深层结构包括胸内肌、筋膜和壁层胸膜等。广义的胸壁病变是指发生于壁层胸膜（包括壁层胸膜）以外的胸廓来源的病变(乳房除外)。,2,胸壁结核是指壁层胸膜外的软组织或肋骨、胸骨( 不包括胸椎及乳腺结核) 因结核菌感染致组织受到破坏，胸壁形成结核性脓肿或包块。胸壁结核不是结核病常见的表现形式，在全部肌肉骨骼结核病中的发生率为 1% 5% ; 在全部结核病中为1% 2% ，但它却是常见的胸壁疾病之一，在肋骨破坏中的发生率仅次于肋骨转移瘤。,3,病理基础,胸壁结核好发于青壮年，是全身结核的一种，其基本病理变化为结核性肉芽肿和干酪样坏死。本病绝大多数继发于肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结核。结核菌侵入胸壁主要有三种途径： 淋巴途径 直接播散 血行扩散,4,1.淋巴途径:,结核菌由肺或胸膜的原发灶经过淋巴管侵入胸壁组织，为最常见的感染途径，早期局限于胸壁肋间淋巴结，随着病变发展，病菌穿破淋巴结侵入胸壁组织，坏死、液化形成无痛性冷脓肿，肋骨、胸骨及肋软骨有可能先后受到累及;,5,2.直接播散：,肺尤其是胸膜的结核病灶如结核性脓胸穿破胸膜后直接侵入胸壁各组织，此种病变常和肺、胸膜原发病灶相互串联;,6,3.血行扩散:,结核菌经血液循环侵入胸壁组织，病原菌多破坏肋骨及胸骨，引起结核性骨髓炎，病变进展时可能穿破骨质及骨膜侵入胸壁软组织。,7,临床表现,胸壁结核常见的临床表现为局限性胸壁隆起或包块，无明显的红肿，可有轻度的波动感和轻微疼痛，代表冷脓肿形成，病史较长，可形成窦道和脓胸，易迁延不愈和复发。,8,CT 表现,发病部位: 尽管胸壁结核可发生于胸壁任何部位，但以前胸壁发病率高。胸壁结核若仅表现为寒性脓肿，病灶可累及胸壁全层，形成以肋间肌为中心的肿块，内部为低密度的液化坏死区，病灶边界欠清，脓液常沿肌间蔓延，有时脓液可以蔓延形成多发病灶，而胸壁间及外侧无明显变化，此时需与胸膜肿瘤鉴别。,9,CT 表现:,胸壁结核大多数表现为胸壁的梭形、不规则形或类圆形软组织肿物或寒性脓肿，平扫时胸壁肿块内部以低密度影为主，甚至完全囊变近似水样，CT 增强时显示肿块内部低密度区为不强化的囊腔，囊变范围大，液化较彻底或明显，而周边囊壁多较薄且均匀，呈环形线样轻度到中度强化，有时囊腔内干酪样物质液化不明显其密度可以较高，部分肿块内可伴少许钙化灶，也反映了结核病灶易于钙化的特点。,10,CT 表现:,上述软组织肿物或寒性脓肿累及或包绕邻近肋骨时，可出现两种 CT 表现: 一是由脓肿导致的继发性溶骨性骨质破坏;二是肿块包绕或浸泡邻近肋骨、导致肋骨周围骨膜增生硬化改变，相对更显粗大及致密。此外极少数胸壁结核表现以肋骨溶骨性破坏为主、周边仅见少许死骨及软组织轻微肿胀，而无明显寒性脓肿形成，此类病变增强后亦无明显强化。,11,12,13,14,鉴别诊断,胸壁细菌性脓肿：原发细菌性感染少见，可见于糖尿病、免疫缺陷及外伤后或术后患者，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌，患者常有高热、胸痛等症状，实验室检查血象高。胸壁细菌性脓肿 CT 表现为胸壁软组织内单个或多个低密度肿块影，形态可不规则，当病灶内出现气体密度影时常为典型表现；增强后病灶呈环形强化，有时与胸壁结核性脓肿难以鉴别，需结合临床资料。,15,鉴别诊断,脂肪瘤是较常见的胸壁良性肿瘤，常发生于5070 岁比较肥胖的人，一般不需要治疗，除非病灶很大，对周围结构挤压较为严重时需手术切除。脂肪瘤的起源有以下几种类型：胸膜下脂肪瘤、肌间隙脂肪瘤及皮下脂肪瘤。不论其来源如何，CT 均表现为有包膜的脂肪密度肿块影，当肿瘤体积较大时其内可见细的分隔，增强扫描时分隔可见轻度强化；有无包膜是脂肪瘤与脂肪堆积的主要鉴别点；胸壁脂肪瘤 CT 定性诊断不困难，但当病变形态明显不规整，无包膜并侵及邻近组织结构或病灶内有较多软组织成分时，常提示脂肪肉瘤。,16,17,鉴别诊断,神经鞘瘤来源于肋间神经或脊神经根，好发年龄 2050 岁，肿瘤小时为类圆形，边缘清楚；肿瘤较大时可为椭圆形或分叶状，并可发生囊性变。CT 表现肿块多位于肋间隙，向胸壁内生长，单发圆形或结节状软组织肿块，密度均匀，边缘光滑，肿瘤较大时可见低密度坏死区；增强扫描呈均匀或不均匀强化，少数肿瘤不强化，可伴邻近肋骨骨质压迫吸收表现。,18,图 2 患者，男性，31 岁。右下胸壁神经鞘瘤 平扫示：右下胸壁肋间隙区梭形肿块( 箭头) ，密度较低，类似液性密度，病 变广基底与胸壁相邻，内部密度尚均匀增强扫描示: 右下胸壁肿块内见斑点、线条状中等强化灶,19,鉴别诊断,血管瘤是较少见的胸壁良性肿瘤，于出生或 30 岁以前发病，可位于胸壁肌肉内或肌间，具有弥漫性生长的特点，病变范围较广，而界限欠清，文献报道约 30%的血管瘤可见到高密度的静脉石。CT 平扫表现密度不均匀，增强扫