骨科病人的一般护理

第四十四章 骨科病人的一般护理,1,骨科涉及哪些内容？,概 述,1.创伤、骨病、小儿骨科、骨肿瘤、骨感染、骨畸形2.脊柱外科、手外科、足外科、关节外科,2,现代骨科护理的内容？,1.骨科防治重点的转移：由骨关节结核、感染、小儿麻痹转向创伤2.重视骨科疾病的早预防、早诊断、早治疗3.康复观念融入骨科护理的全过程,3,课堂目标,1、熟悉 运动系统检查的内容和方法2、掌握 骨科各部位常用特殊检查的方法3、熟悉 牵引的目的、种类4、了解 皮肤牵引和颅骨牵引的方法5、掌握 牵引治疗常见并发症及护理原则6、了解 石膏绷带的包扎技术、常用的石膏类型和注意事项7、掌握 石膏固定术的常见并发症及护理措施,4,第一节 运动系统的检查法,一、检查的注意事项1、检查体位（卧位、坐位、蹲位）2、暴露范围（充分暴露、健侧对比）3、检查顺序：视、触、叩、听、动、量4、检查手法：自动检查与被动检查结合,5,二、理学检查的内容和方法,（一）一般项目1、发育和体型2、营养状态3、体位与姿势4、步态,6,（二）基本检查方法1、视诊：皮肤、肌肉、软组织、包块、瘢痕、伤口情况、局部包扎及固定情况、有无畸形2、触诊3、动诊（1）主动运动（2）被动运动（3）异常运动,7,4、量诊（1）长度测量（2）周径测量（3）轴线测量（4）角度测量（5）畸形疾患的测量,8,9,10,11,5、叩诊（叩击痛）6、听诊,12,三、四肢主要神经损伤的表现,尺神经损伤畸形 爪形手 感觉 尺侧一个半指,13,小鱼际肌 萎缩 骨间肌(手指内收外展) 各手指不能内收外展 拇收肌 拇指不能内收 3、4蚓状肌(屈掌指关节、伸指间关节) 环指、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲 尺侧小指、环指尺侧皮肤 感觉相对消失 小指末节指腹为绝对区,尺神经（爪形手）,14,桡神经损伤,畸形 腕下垂 感觉 虎口部,15,伸腕肌、伸指肌 不能伸指、伸腕腕及桡侧三个手指手背皮肤 感觉异常虎口区为绝对区,桡神经（垂腕）,16,正中神经损伤,畸形 猿手感觉 桡侧3个半手指,17,大鱼际肌 （对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌） 萎缩、手掌平坦，拇指不能对掌、外展。 尺侧以外所有前臂屈肌（拇、中、食指屈） 拇指、示指、中指不能屈曲。 桡侧三个半手指掌面皮肤感觉迟钝。 示指中指末节为绝对区。,正中神经（猿手）,18,腓总神经损伤的症状和体征,畸形-足下垂内翻,感觉小腿前外侧和足背,19,四、特殊部位检查法,（一）脊柱的特殊检查（二）骨盆环检查的特殊检查（三）四肢关节特殊检查,20,（一）脊柱的特殊检查,1、颈部特殊检查（1）压头试验: 阳性常见于颈椎疾病 （2）上肢牵拉试验,21,2、胸椎与背部特殊检查,22,3、腰骶椎及腰骶部特殊检查（1）托马斯征：阳性常见于腰椎疾病和髋关节疾病 （2）直腿抬高试验：阳性常见于腰椎间盘突出症 （3）直腿抬高加强试验,23,24,（二）骨盆环检查的特殊检查,1、骨盆挤压及分离试验：阳性常提示骨盆环骨折2、“4”字试验,25,（三）四肢关节特殊检查,1.肩关节特殊检查杜加征 (Dugas): 阳性常提示肩关节脱位,26,2.膝关节特殊检查,浮髌试验：阳性提示膝关节积液,27,五、影像学检查,1、X线平片（1）X线检查常规位置正位、侧位、斜位（2）X线检查特殊位置轴位（髌骨）、张口位（颈12）,28,2、X线造影脊髓造影术（椎管造影）、动静脉造影及窦道造影3、CT扫描,29,4.MRI 检查软组织的最佳手段，在骨质疏松、肿瘤、感染、创伤，尤其在脊柱脊髓的检查方面用途较广。5.放射性核素检查,30,第二节 牵引术与护理,31,一、牵引术（traction),是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位的治疗方法。,32,（一）牵引的目的和作用,1、骨折、脱位的整复和维持复位2、炎症肢体的制动和抬高3、挛缩畸形肢体的矫正治疗4、骨、关节疾病治疗前准备5、防止因骨骼病变所致的病理性骨折,33,（二）牵引的种类和方法,短时牵引 主要是手力牵引，通过短时间的牵引使新鲜骨折和关节脱位复位。持续牵引：皮牵引、 骨牵引、 兜带牵引,34,1、皮肤牵引优点：操作简单、无创性缺点：不能承受过大的牵引力（5kg) 应用比较局限 牵引时间不能过久(24w) （1）胶布牵引（2）海绵带牵引,35,2、兜带牵引（1）枕颌带牵引适用于：颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病等（2）骨盆带牵引适用于：腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者,36,（3）骨盆悬吊牵引适用于：骨盆骨折的复位与固定（4）脊柱悬吊牵引适用于：胸腰椎楔形骨折者,37,3、骨牵引（直接牵引）（1）颅骨牵引,38,（2）尺骨鹰嘴牵引（3）尺桡骨茎突牵引（4）掌骨牵引（5）指骨牵引（6）股骨大粗隆牵引（7）股骨髁上牵引（8）胫骨结节牵引（9）踝上牵引（10）跟骨牵引（11）跖趾骨牵引,39,骨牵引时的注意事项1、牵引前应检查病人有无其他并发症2、局麻下进行，除颅骨牵引外，一般不作皮肤切口3、进针尽量远离创伤部位4、穿克氏针时切勿用电钻（速度太快）5、克氏针宜用张力牵引弓，斯氏针可用普通牵引弓6、暴露针眼，每天用酒精涂擦一次7、牵引重量视病人具体情况而调整,40,（三） 牵引用物,1、牵引床 （ 硬板牵引床 ） 特点如下：（1）床板分成两节（2）床板中央有圆孔（3）附有带拉手的床架（4）带有牵引用的滑轮,41,42,2、牵引架,布朗架,托马斯架,琼斯架,机械螺旋牵引架,小儿双下肢悬吊牵引架,43,3、牵引器具（1）牵引绳 （2）滑车 （3）牵引重量 （4）牵引弓（5）牵引针 （6）穿针用具（7）牵引扩张板（8）床脚垫,44,45,二、牵引治疗常见的并发症,1、皮肤水疱、皮肤溃疡、压疮2、血管和神经损伤3、牵引针、弓的脱落4、牵引针眼感染5、关节僵硬6、足下垂 7、颅内血肿 8、便秘 9、呼吸、泌尿系统并发症,46,三、护理,47,（一）护理诊断/问题,1、焦虑/恐惧 2、有牵引无效的可能3、有周围神经血管功能障碍的危险4、有皮肤完整性受损的危险5、潜在并发症,48,（二）护理措施,1、心理护理说明牵引的目的、体位、持续时间及可能出现的不适等2、新作牵引的病人，应列入交班项目3、加强生活护理4、保持有效的牵引（1）保持牵引装置的有效（2）保持牵引体位的正确5、有效血循环的观察6、避免过度牵引,49,7、并发症的预防（1）皮肤水疱、溃疡和压疮牵引重量不应过大，因过敏出现水疱或溃疡，若面积大，须暂停皮肤牵引或改为骨牵引，骨隆突部位放置棉圈、气垫等（2）牵引针眼感染：骨牵引针眼处每日用75%酒精消毒（3）关节僵硬鼓励病人进行主动活动和被动活动,50,（4）足下垂在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经 应用足底托板加强足部的主动活动和被动活动经常检查有无局部受压（5）便秘保证有足够的液体摄入量鼓励病人多饮水按摩腹部、刺激肠蠕动鼓励和协助病人适当变换体位及时缓解便秘症状,51,（6）坠积性肺炎 应鼓励病人利用牵引床上的拉手做抬臀运动，练习深呼吸，用力咳嗽，协助病人定期翻身、拍背,52,（三）健康教育,1、体位 指导病人维持正确的牵引位置2、维持牵引装置的有效 不可随意减少或增加牵引重量3、功能锻炼 早期进行肌肉等长收缩，2周以后开始关节的主动活动和被动活动，逐步增加活动量和范围，循序渐进，以不出现疲劳和疼痛为宜。,53,第三节 石膏绷带固定术,54,石膏绷带是将熟石膏粉撒在特制的稀孔纱布绷带上卷制而成的。 将石膏绷带经温水浸泡后，即可使用。 从浸湿到硬固定型约需5-10min，从初步硬固到完全干固需24-72h，提高水温或加入食盐可缩短硬化时间。 常用类型有石膏托、石膏夹板、石膏管型、躯干石膏及特殊类型石膏。,一、医用石膏的特性及其应用,55,1、骨折整复后的固定2、关节损伤和关节脱位复位后的固定3、周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，皮肤缺损，手术修复后的制动4、急慢性骨与关节炎症的局部制动5、矫形手术后的固定,二、适应证,56,1、全身情况差，如心、肺、肾功能不全，进行性腹水等。2、伤口发生或疑有厌氧菌感染3、孕妇禁忌作躯干部大型石膏4、年龄过大、新生儿、婴幼儿及身体衰弱者,三、禁忌证,57,1、固定躯干的石膏石膏床：用于胸椎结核、腰椎结核、髋关节结核、骨盆结核及合并膝关节、踝关节结核石膏背心：T9L5的骨折、脱位、结核等石膏围腰：石膏围领：C1C7椎体骨折、脱位、结核,四、石膏的类别,58,2、固定肩部的肩人字石膏（1）肩外展“人”字石膏（2）肩上举“人”字石膏3、固定上肢的石膏（1）长臂管型石膏、长臂石膏夹托及长臂石膏托（2）前臂管型石膏、前臂石膏夹托及前臂石膏托,59,4、固定髋部的石膏（1）单侧髋“人”字石膏用于单侧股骨骨折，髋关节骨折及病变，股骨截骨术，髋关节置换术后的固定（2）双侧髋“人”字石膏用于一侧股骨骨折，对侧髋关节骨折及病变，以及双侧髋关节脱位、骨盆骨折、髋臼骨折、股骨近端骨折等的外固定,60,5、固定下肢的石膏（1）长腿管型石膏、长腿石膏夹托及长腿石膏托用于股骨远端骨折、膝关节损伤、胫骨近端骨折复位后（2）小腿管型石膏、小腿石膏夹托及小腿石膏托用于胫骨远段骨折、踝关节损伤、足骨骨折复位后的固定,61,（一）骨筋膜室综合征（二）压疮（三）废用性骨质疏松、关节僵硬（四）化脓性皮炎（五）石膏综合征勿食过饱、注意呼吸观察,五、石膏固定术的常见并发症,62,前臂和小腿的骨筋膜室,定义：是由于骨折部位骨筋膜室内的压力增加致室内肌肉和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列病理改变，是一组症候群。,骨筋膜室综合征,63,【病因】 使骨筋膜室内的血供突然受阻而诱发缺血及水肿恶性循环的各种因素1、血管内因素主干动脉损伤或血栓形成2、血管外因素 肢体局部受压或损伤（1）筋膜室内容积锐减（包扎过紧）（2）筋膜室内容物体积骤增,1）直接损伤2）缺血反应3）自发性筋膜室综合征4）医源性因素,64,【临床表现与诊断】1、局部改变（1）Pain & Painless（疼痛和无痛）（2）Paresthesia （感觉异常）（3）Pallor （皮肤苍白）（4）Paralysis （麻痹或瘫痪）（5）Pulselessness （无脉）2、全身改变,65,【病理】1、组织内压 vs 小动脉血压当前臂和小腿组织压分别升至65mmHg和55mmHg，则小动脉供血停止2、神经功能：缺血30s出现异常；缺血12-24h则功能完全丧失肌肉功能：缺血2-4h发生功能障碍；缺血4-12h后产生不可逆性功能丧失肌挛缩、坏死,66,【治疗】1、切开减压一经确诊，立即充分切开减压2、对疑有筋膜室综合征的肢体不应抬高，以免加重肢体缺血，一般保持在水平位3、全身治疗,67,六、护 理,（一）护理诊断（二）护理措施,68,1、焦虑/恐惧 与担心治疗效果和预后有关2、有周围神经血管功能障碍的危险与骨折和局部石膏压迫有关3、有皮肤完整性受损的危险与石膏压迫局部组织及长期卧床有关4、躯体移动障碍与石膏固定后体位限制有关5、知识缺乏,（一）护理诊断/问题,69,1、石膏干固前的护理（1）适当支托：手掌平托，避免牵拉、手指压迫