冠心病的诊治

冠心病的诊治,XX医院心内科 XX,因心脏病不幸逝世的明星,冠心病是人类的“第一杀手”,我国每年有260万人死于心血管疾病每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命,什么是冠心病？,由于冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄，心脏供血不 足，心肌缺血、缺氧而引发一系列心脏疾病。,心脏、冠状动脉,冠心病类型,冠心病的主要症状,心绞痛急性短暂心肌缺氧、缺血所引起一系列临床综合症胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至肩颈部、上腹部；,冠心病的主要症状,心肌梗死 胸骨后持续性疼痛 气促，出汗头晕、恶心、呕吐心律失常、心悸,冠心病的主要症状,猝死猝死是指未能预期到的突然死亡,急性冠脉综合征的定义,是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，引起急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征（ACS）。临床上根据心电图和心肌标志物变化变化将其分为三种类型：,不稳定型心绞痛（UA） Non-QMI(非ST段抬高MI） QMI (ST段抬高MI),ACS临床分型 ACS NSTEACS STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cTnT（cTn I ） 0.1ug/L 0.1ug/L NSTEMI UA,冠心病的发病原因,主要原因：高血脂、高血压、糖尿病、 吸烟、年龄等。其他原因：肥胖、职业、活动 少、性格 微量元素缺乏等 。,导致冠心病的罪犯血小板,冠心病的治疗,冠心病的治疗,轻微的冠脉病变一般可以不做PCI治疗，通常以药物治疗为主,狭窄较重的冠脉病变需要做PCI治疗,冠心病的治疗,有些更复杂更特殊的病变需要进行外科手术，如心脏外科搭桥术,急性心肌梗死,急性心肌梗死诊断,常规诊断方法 临床诊断危险因素典型症状：胸闷、胸痛、气促等心电图、24心电图、心脏超声等检查,急性心肌梗死治疗,一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，饮食少量多餐，清淡为主；,双抗治疗,抗血小板治疗：1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日）2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；3、适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。,抗脂 (调/降脂),1. 调/降脂作用(以他订类为代表) (1) 全面调/降脂 (2) 调/降脂外的作用 改善内皮功能； 减少炎症反应(CRPSAA -血清淀粉样蛋白)； 稳定斑块；, 抑制脂质氧化； 改善糖耐量； 减少血小板聚集；,抗心肌缺血治疗,1、硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；持续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压110次/min以及右室梗死的患者,抗心肌缺血治疗：,-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,抗心肌缺血治疗：,钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。,ACEI的应用：,适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF50%，无心衰表现，46周后停药；,再灌注治疗,溶栓治疗 直接经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路手术（CABG）,心绞痛治疗,1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG（与前相同）注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！,心绞痛治疗,硝酸甘油减轻症状，不降低死亡率易耐药IV 5-10g/min，每5-10min调整剂量不良反应：头痛 低血压,受体阻滞剂减轻心绞痛症状，不降低死亡率调整剂量到静息时心率50-60bpm禁忌症LV功能差，小剂量开始逐渐增加,心绞痛治疗,钙拮抗剂扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢,心绞痛钙拮抗剂适应症用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作合并高血压冠状动脉痉挛不能耐受-B时可用地尔硫卓肺水肿或L