颈部疾病

颈部疾病,谢克飞普外三科,1,教学大纲,【目的要求】1.熟悉颈部解剖标志与分区2.了解甲状腺的解剖生理特点。3.熟悉甲状腺肿的病因、诊断及治疗原则。4.掌握甲状腺功能亢进症的外科治疗。5.熟悉甲状腺炎、甲状腺瘤的临床特点和治疗原则。6.掌握甲状腺癌的病理类型、临床表现、临床分期和治疗。7.了解甲状腺结节的鉴别诊断和处理原则。8.掌握甲状腺手术后常见并发症的诊断和防治。9.了解甲状旁腺功能亢进症的解剖生理特点、临床表现、实验室检查方法及外科治疗原则。,2,教学大纲,【教学内容】1.甲状腺的解剖生理概要。2.单纯性甲状腺肿的原因、临床表现、诊断和治疗原则。3.甲亢手术的术前准备、手术要点和术后并发症。4.甲状腺癌的病理类型、临床表现和诊断、治疗原则。5.甲状腺结节的诊断和处理原则。6.甲状旁腺的解剖生理特点、临床表现、实验室检查方法及外科治疗原则。7.颈部肿块的疾病种类和诊断。,3,教学大纲,【自学内容】慢性颈淋巴结炎、颈淋巴结结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤、甲状腺舌骨囊肿。,4,一.甲状腺解剖及生理：（熟悉和了解） 甲状腺分左右两叶：可形成胸骨后甲状腺，甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺。 .鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动 .甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支） .甲状腺静脉血供： 甲状腺上静脉颈内静脉 甲状腺中静脉颈内静脉 甲状腺下静脉无名静脉,5,.甲状腺的神经 .喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内， 在甲状腺下动脉的分支间穿过 .喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支 .内支（感觉支）：喉粘膜 .外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张.甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺T4(四碘甲状腺原氨酸）：90%T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%,6,甲状腺生理,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 缺碘甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,7,二.单纯性甲状腺肿（熟悉）,病因：,1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。,临床表现：,分成三个阶段： 早期甲状腺弥漫性肿大 出现甲状腺结节 合并症,8,1.一般无全身症状，BMR正常;2.甲状腺肿大：早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或 多个结节）;甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;3.压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息；压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫食管：吞咽困难；压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管,9,诊断：,甲状腺肿块：结节、单侧或双侧家族发病、缺碘地区：131I显像检查：Bus/CT:颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位,10,治疗：,1.第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应于青春发育期；妊娠期生理性甲 状腺肿。2.第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状腺素（30-60mg bid,3-6m)。3.第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。,11,手术指征：,A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起症状；B、胸骨后甲状腺肿；C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；D、结节性甲状腺肿继发甲亢；E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。,12,三.甲状腺功能亢进的外科治疗（掌握）：,甲状腺功能亢进是指多种原因引起正常甲状腺素反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素增多，而引起全身代谢亢进为特征的疾病。,分类：.原发性 .继发性 .高功能性腺瘤,13,原发性甲亢：,.在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20 40岁多发；.弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称 “突眼性甲亢”；.自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）；和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3 T4。,14,继发性甲亢：,.在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；.腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害； .血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。,15,高功能性腺瘤：,.腺体内单个自主性高功能结节;.结节周围的腺体呈萎缩性改变；.无突眼，除BMR高以外无特殊；.病因为结节自主分泌紊乱所至。,16,甲亢诊断： 、临床表现：全身高代谢：易热、多汗、食欲亢进，消瘦。精神、神经：性情急躁， 易激动，失眠，两手 颤动。心血管： 心悸，脉快（常次/分休息睡眠仍 快为特点），脉压大，心输出量增加大于需要量。内分泌：紊乱（女性月经失调，男性乳房发育）甲状腺肿大，突眼征。,17,特殊检查：,(1) BMR升高：应在完全安静、空腹时进行，正常10。2030为轻度甲亢；3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。 计算公式： BMR（脉率脉压）111。,(2) 131I测定：正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体总量的3040；如果在2小时25；或在24小时50，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即50），表示有甲亢。,(3) 血清T3和T4含量的测定： 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,18,外科治疗：,手术指征1.继发性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上的原发性甲亢。3.腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。,手术禁忌症, 青少年 ； 症状较轻者； 老年人或有严重器质性病变不能耐受手术者。,19,术前准备：,1.一般准备 ：（1）病人思想工作; （2）镇静剂; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外， 应包括：（1）颈部透视或摄片; （2）详细检查心脏; （3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率； （5）钙、磷测定。3.药物准备： （1）单纯用 I剂； （2） 抗甲状腺药物十 I剂； （3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。,20,先用硫氧嘧啶类药物：通过甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状基本控制后停用，改服周碘再手术。(2)开始服碘：周甲亢症状控制后手术。碘准备的原理： 碘剂抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，即抑制甲状腺素的释放，纠正术前状况，防止术后甲状腺素大量释放。 通过反馈调节使分泌减少，甲状腺血流减少，甲状腺滤泡退化，腺体缩小变硬，减少术中出血。,21,碘准备的方法：复方碘化钾（卢戈氏液） 滴分，次日 始，每日加一滴次，滴维持。 滴次 次日 维持。(3)普萘洛尔准备：用于碘准备不佳或不适，并用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者以及紧急手术的病人。其半衰期不足8小时，术前2小时及术后8小时内应给药。原理：肾上腺素能受体阻滞剂，选择性地阻断各种靶器官组织的受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。特点：术前准备时间短，用药后不引起腺体充血。用法：术前2060mg6h,4d。术后d。,22,说明：、碘只能抑制甲状腺素的释放，而不能抑制其合成，因此，一但停服，贮于滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲状腺素量增加，加重甲亢。不手术者不用碘。、硫氧嘧啶药能使甲状腺充血肿大，术时易出血，因此甲亢控制后应停用并加服碘剂。、普萘洛尔（心得安）半衰期不足8小时，术前2小时及术后8小时内应给药。为防止心动过速，术前不用阿托品。,23,控制标准： 情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定次分，基础代谢率。,24,手术：,、麻醉选择：颈丛、气管内插管全麻。、手术要点：充分暴露 注意保护 适量切除 严格止血,. 显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经 切除腺体：8090%，保护后被膜，避免损伤甲状旁腺 . 止血：创口放置引流 . 术后：监护生命体征防止甲亢危象发生继续服用碘剂,25,术后并发症：, 术后呼吸困难和窒息：最危急的并发症，多发生在术后小时内。原因及预防：切口内出血：结扎线脱落双重结扎。腺体切面出血严密缝合。颈前肌群交叉型缝合。 喉头水肿：手术操作创伤及气管插管轻柔操作。 气管塌陷：长期压迫，气管软化气管悬吊。 双喉返神经损伤：术中损伤游离甲状腺下极时贴近甲状腺组织。表现及处理：进行性呼吸困难，烦燥，紫绀，窒息。立即切开缝线，清除积血，如仍无改善，立即气管切开。因此，术后床边常规备气管切开包。,26, 声音嘶哑：原因-喉返神经损伤：术中：切断结扎永久性；挫夹牵拉暂时性术后:血肿压迫暂时性；疤痕牵拉暂时性,一侧主干损伤内收外展肌均麻痹，声带中间位，声门不闭，声嘶。二侧主干损伤呼吸困难，窒息。一侧前支声嘶。二侧前支失音。一侧后支无症状。二侧后支窒息。,27,常见损伤部位： 、甲状腺腺叶侧面； 、甲状腺下极； 、入喉处。预防： 、处理下极时不显露及结扎下动脉。 、楔型切除腺体，保持后被膜完整（喉返位于外侧被膜后）。 、缝合创面进针不宜过深。 、避免过度内翻牵拉。,28,呛咳： 原因：喉上神经喉内支（支配喉粘膜）损伤。 预防：结扎切除上动脉贴近上极。,手足抽搐： 多于术后天出现，周代偿消失。轻手足麻木，重者喉、膈肌痉挛。原因：甲旁腺切除（2)或损伤血运(多），致低血钙。多为暂时性。每次发作分钟或更长。预防：切除腺体时保证腺体背面的完整。术后常规查标本（与脂肪鉴别），如切除薄片置入胸乳肌。处置：补钙，静脉发作时。口服轻者。 3重者，万单位， 肌注。,29,甲状腺危象：原因：不明，可能为肾上腺功能不足。术前准备不足，甲亢症状未控制，术中甲状腺素大量释放。表现：发生于术后小时内。高热，脉快（次/分），烦燥谵妄昏迷，常伴呕吐，水泻。处置：、降低甲状腺素水平立即应用碘剂。 2、提高应激能力氢化可的松。 3、镇静鲁米那。 4、缓脉心得安。 、降温物理，药物降温。 、补能吸氧，输糖。 、抗心衰强心药物。,30,四.甲状腺炎：（熟悉）,（一）亚急性甲状腺炎 常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应；在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞有胶体颗粒的巨细胞。 临床表现：甲状腺肿胀、较硬，有压痛；疼痛常波及至患侧耳、颞枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。,诊断：病人在12周前有上呼吸道感染史。基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象对诊断有参考价值。试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解。治疗：用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量，全程12个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。,31,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称侨本甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病。组织学上，腺组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡。患者常为年龄较大的妇女。临床表现：甲状腺弥漫性增大，对称，表面平滑，质较硬。甲状腺功能多减退。诊断：基础代谢率降低，甲状腺摄取131碘量减少，有参考价值。必要时，可用甲状腺干制剂进行治疗性试验，或行穿刺细胞学检查。多种抗甲状腺抗体阳性。治疗：一般不宜行手术切除。长期服用甲状腺干制剂，每日120180mg，常有疗效。,32,五.甲状腺腺瘤：（熟悉）,是最常见的甲状腺良性肿瘤,病理分型：,1.滤泡状腺瘤：较常见。2.乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。,临床表现及诊断：,1. 多发生于40岁以下妇女。2. 颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。 3. 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体积可以在短期内增大，局部出现胀痛。 4. BUS,33,与结节性甲状腺肿单发结节鉴别：,1. 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行区。2. 甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结节性甲状腺肿结节经过一段时间后，多演变为多个结节。3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。,34,治疗：,因20存在甲亢；10存在恶变，原则手术。 1. 腺瘤摘除术：小的肿瘤 2. 患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤在内） 3. 切除标本行快速冰冻切片检查,35,六.甲状腺癌：（掌握）,临床表现：,、甲状腺肿块及特点。、侵犯压迫表现：声嘶、呼吸、吞咽困难。Horner综合征（压迫颈交感神经节）同侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂、患侧额头无汗等。、转移表现：淋巴、血行。、髓样癌特殊表现：腹泻、心悸、脸面潮红、血钙降低。,36,诊断：,、临床表现。、超、。、穿刺细胞学检查。、与慢甲炎鉴别。,37,各型甲状腺癌的特点及处理原则：,、乳头状腺癌：（1）占。（2）多见于年轻人（岁）。（3）低度恶性，生长缓慢，预后极好-积极手术。（且越年轻预后越好，年存活率可达以上，岁者可完全治愈）。（4）较早出现颈部淋巴结转移。但很少穿透淋巴结的被膜而累及周围组织，且是否有淋巴结转移并不影响预后-可行功能性颈淋巴结清扫或单个摘除式淋巴结清扫，对无转移者可不清扫。（5）常为多中心病灶-一侧叶全切，对侧大部切。（6）对依赖性强，而对甲状腺素治疗效果好。,38,、滤泡状腺癌：（1）约占。（2）多见于中年人。（3）属中度恶性，预后较好（年生存率为） 。（4）发展较迅速，1/2就诊时有转移（主要经血行转移至肺和骨，淋巴转移少见）。（5）多为单发病灶，多中心少见。（6）对依赖性较差，不适于甲状腺素治疗。（7）有一定吸碘功能，扫描可呈热结节。 早期手术原则同乳头状腺癌。对已有转移者，多有远处转移，应切除全甲后行放射碘治疗，如效果不好，行足量甲状腺干制剂治疗。,39,、未分化癌：（1）约占。（2）多见于老年人。（3）高度恶性，发展迅速。（早期即有周围侵犯，局部淋巴结转移和血行转移至肺和骨等处。年生存率仅11.5，多数病例在半年内死亡）。一般不手术。可做外照射。,40,、髓样癌：（1）少见，仅占左右。（2）常有家族史及伴内分泌瘤。（3）属中度恶性，可较早出现淋巴结转移及血行转移。可行甲状腺全叶切除及颈部淋巴结清扫。（4）发生于滤泡旁细胞（细胞），分泌大量降钙素、组织胺、羟色胺。腹泻、心悸、脸面潮红、血钙降低。,41,治疗：,1.外科手术治疗; 2.内分泌治疗; 3.放射性核素治疗; 4.放射外照射治疗;,42,七.甲状腺结节的诊断及处理原则：,甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。,诊断：,（一）病史：1.儿童期甲状腺结节50是恶性；2.男性，特别是年老人的单发结节也多为恶性；3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。,43,(二）体检:,1. 多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。2. 腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质硬，吞咽时活动度小， 往往有同侧的淋巴结转移。,44,（三）扫描（131I或99M锝）：,1. 甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。2. 甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。3. 甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘可清楚、亦可模糊。4. 热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷结节不能确定，继续查以下三个方面： 扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐； 75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节； 温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出现冷结节则为良性。,45,（四）其它：,穿刺细胞学检查（A.B.C）甲状腺活切；超声波；CT；动脉造影；经皮甲状腺淋巴造影（TLG）,46,结节的处理原则：,多发结节：一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行 一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发 甲亢、癌变，仍以手术为妥。,单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手 术切除；冷结节多需手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈 淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性可能大，应早日手术； 凉结节应按冷结节对待。,47,手术时发现单个囊性结节，可作单纯囊肿切除；实质性结节应 连同包膜和周围1cm宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除； 同时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；颈部淋巴结依据有 无肿大而决定是否清除。术后甲状腺干制剂治疗。,若第一次手术为良性病变，只作了结节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追加根治性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。,48,八.原发性甲状旁腺功能亢进：（了解）,解剖生理特点： 位于甲状腺左右叶背面，数目不定，一般为4枚。 呈卵圆形或扁平形，外观黄色、红或棕色 上甲状旁腺：多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉 上方1cm处为中心、直径2cm的圆形区域内（约占80%）。 下甲状旁腺：60%位于甲状腺下、后、侧方。,49,分泌甲状