前列腺增生症

良性前列腺增生症（BPH）,蔡泽锋,1,2,前列腺解剖,重约8-20g，上端紧邻膀胱颈，下端紧贴尿生殖膈横径约4cm，前后径约2cm，垂直径约3cm精囊输精管 射精管 开口于精阜,3,前列腺体的后面有一纵行浅沟，称前列腺沟分叶：前叶、中叶、后叶、两侧叶,4,5,病因学,两个基本要素老龄有功能的睾丸,6,相关因素,激素与睾丸内非雄激素物质的作用 雄激素 5-还原酶II 双氢睾酮 5-还原酶抑制剂 雌激素细胞凋亡 正常增殖与凋亡保持平衡 增生细胞凋亡减少 雄激素可以抑制前列腺发生凋亡抗雄性激素治疗 生长因子（TGF-）促进前列腺凋亡 EGF、FGF、IGF等促进细胞增殖间质-上皮细胞相互作用 上皮细胞间质细胞雄激素生长因子促进上皮细胞生长生长因子 成纤维细胞生长因子（FGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、角化生长因子（KGF）、表皮生长因子（EGF）胰岛素样生长因子（IGF）刺激前列腺细胞增殖 TGF-抑制作用,7,病理生理改变,一、前列腺增生的病理生理移行区 前纤维肌区域以间质增生为主，间质中又以平滑肌增生突出,8,病理生理改变,二、前列腺梗阻膀胱病理生理 因梗阻引起膀胱功能改变1、逼尿肌不稳定，亦称不稳定膀胱指膀胱充盈时病人企图抑制排尿，但仍出现自发或激发的逼尿肌收缩，表现为尿急or急迫性尿失禁2、逼尿肌收缩功能受损引起慢性尿潴留、充盈性尿失禁排尿期症状 LUTS（下尿路症状）,9,BPH的主要临床表现,10,LUTS（下尿路症状）,贮尿期症状（膀胱刺激症状） 原因：逼尿肌不稳定排尿期症状（排尿梗阻症状） 原因：逼尿肌收缩功能受损原因,11,贮尿期症状（膀胱刺激症状）,表现：尿频、尿急，夜尿增加 急迫性尿失禁鉴别：前列腺炎、膀胱结石、膀胱癌、逼尿肌功能障碍（老年退行性病变、神经系统疾病）发生机制：去神经超敏 可能与梗阻后膀胱排尿时内压升高，引起膀胱壁缺血致使壁内神经受损有关膀胱肾上腺素能受体功能改变 逼尿肌对肾上腺素能刺激的反应明显地从正常的受体转变为受体反应，引起逼尿肌收缩 1-AR阻滞剂传入神经功能紊乱与抑制性机制失衡 梗阻引起前列腺尿道感觉异常，传入脊髓的冲动增加，诱导逼尿肌不稳定收缩超微结构变化,12,排尿期症状（排尿梗阻症状）,表现：排尿踌躇、费力、尿线变细、尿流无力、排尿时间延长、尿末滴沥、 急性尿潴留、充盈性尿失禁原因：逼尿肌难以产生有力、协调一致、快速和持续的收缩以排空膀胱鉴别：尿道狭窄、前列腺癌、膀胱颈痉挛、膀胱癌、糖尿病伴外周神经损害引起逼尿肌无力,13,BPH的伴随症状,14,一、血尿,原因：BPH及BOO（膀胱出口梗阻）引起前列腺部及膀胱粘膜充血、小静脉淤血，血管破裂严重可出现尿潴留鉴别：膀胱肿瘤血尿,15,二、尿路感染or生殖道感染,表现：膀胱炎、上尿路感染、急慢性附睾炎膀胱炎：尿频、尿急、排尿困难上尿路感染：发热、腰痛、全身中毒症状附睾炎：睾丸、附睾肿大，疼痛坠胀，可伴发热,16,三、膀胱结石,继发性结石排尿突然中断、镜下血尿、尿痛,17,四、逼尿肌代偿不全,BOO加重，膀胱逼尿肌结构和收缩功能损害可并发膀胱憩室、膀胱憩室内结石、慢性尿潴留,18,五、肾功能不全,食欲不振、呼吸有尿味、贫血、高血压、嗜睡等B超肾功,19,六、其他,腹股沟疝脱肛内痔,20,鉴别诊断,膀胱颈挛缩：年龄较轻，40-50岁，LUTS梗阻症状较重，前列腺体积不大（B超、DRE）前列腺癌：年龄较大，PSA明显增高，DRE触及硬结膀胱癌：无痛性血尿，排尿困难（脱落肿瘤组织引起）。膀胱结石神经原性膀胱功能障碍（老年性痴呆、脑萎缩、脑血管疾病、帕金森等） -逼尿肌不稳定尿道狭窄,21,辅助检查,22,一、初始评估,IPSS（国际前列腺症状）评分表目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段轻度症状 0-7分中度症状 8-19分重度症状 20-35分QOL（生活质量指数）评分表,23,24,二、体格检查,外生殖器检查直肠指检（DRE）神经系统检查,25,DRE,大小、形态、质地、有无结节及压痛、中间沟、表面是否光滑分度：正常：板栗状、光滑、中等硬度、坚韧感、中间沟I度：2倍，20-25gII度：2-3倍，中间沟不明显，25-50gIII度：3-4倍，勉强触及底部，中间沟消失，50-70gIV度：4倍，不能触及上缘，75g,26,DRE,前列腺癌：不对称增大、坚硬、局限结节前列腺化脓性感染：压痛、波动感前列腺结核：多个不光滑结节，质地较硬前列腺结石：捻发音,27,三、血尿常规检查,尿常规：血尿？蛋白尿？脓尿？血清肌酐血清PSA（前列腺特异性抗原）,28,血清PSA,随年龄增加，与前列腺体积和重量增加有关，产生于上皮组织。PSA特异性不高，BPH、前列腺癌、前列腺炎均可升高影响PSA的相关因素：年龄前列腺体积、重量泌尿系感染、前列腺穿刺、膀胱镜检、急性尿潴留、留置导尿、DRE、前列腺按摩。服用5-还原酶抑制剂,29,作为一项危险因素预测BPH的临床进展。BPH血清PSA10ng/ml，并发急性尿潴留概率增高PSA与BPH相关性为0.3ng/ml与前列腺癌为4ng/mlf/tPSA0.16为正常参考值PSA4-10ng/ml，前列腺穿刺（+）15.9% f/tPSA0.16 11.6% f/tPSA0.16 17.4%PSA4-10ng/ml f/tPSA50-60ml,提示膀胱逼尿肌失代偿经直肠（TRUS）：移行带指数移行带指数越高，发生尿潴留可能性越大,31,五、尿流率检查,最大尿流率（Qmax）、平均尿流率、排尿时间、尿量排尿量200-500ml具有诊断意义Qmax15ml/s 正常15-10ml/s 可能有梗阻10ml/s肯定有梗阻局限性：不能区分膀胱出口梗阻or膀胱逼尿肌收缩功能障碍 必要时做压力-流率测定,32,BPH时的几种压力-流率测定,33,六、静脉尿路造影,反复泌尿系感染血尿怀疑肾积水、输尿管扩张反流、泌尿系结石等,34,七、其他,排尿日记：鉴别夜间多尿和饮水过多尿道造影膀胱镜检,35,BPH的诊断,以LUTS为主诉的50岁以上男性患者，首先应考虑BPH可能一、初步评估1.病史LUTS特点、时间、伴随症状手术史、外伤史、外伤史既往史：糖尿病、神经系统疾病药物史：影响膀胱出口功能的药物？IPSS及QOL,36,BPH的诊断,2.体格检查：外生殖器、DRE、神经系统3.尿常规、血清PSA4.超 5.尿流率,37,BPH的诊断,二、进一步评估1.血肌酐2.静脉尿路造影3.压力-流率4.排尿日记5.膀胱镜检,38,BPH的治疗,一、观察等待二、药物治疗三、外科治疗,39,一、观察等待,IPSS7分IPSS8分同时生活质量未受影响限水、限酒精咖啡指导排空膀胱、重复排尿放松训练膀胱训练随访,40,二、药物治疗,症状较明显，虽有BOO，但尚未有BPH并发症，无外科治疗绝对指征1.-AR阻滞剂2.5-还原酶抑制剂3.植物药,41,1-AR阻滞剂,作用机制：通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。-AR有1及2两种。 1-AR有1A1B1C1D四个亚型。常用药：坦索罗辛（哈乐）、特拉唑嗪、多沙唑嗪特点：治标、速效 贮尿期症状,42,5-还原酶抑制剂,作用机制：通过抑制体内睾酮向双清睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小体积、改善排尿困难的目的。常用药：非那雄胺（保列治）-主要是移行带体积缩小。 相关因素特点：治本、远程疗效移行带指数0.4,BOO的机制主要是动力性因素，应用1-AR阻滞剂效果好。,43,1-AR阻滞剂可迅速减轻症状，对有明显症状的患者，是首选药物5-还原酶抑制剂的长程治疗，可减少急性尿潴留的发生率及需要手术率，有抑制BPH疾病发展进程的作用,44,植物药,锯叶棕榈提取物 伯泌松 非洲臀果木提取物 通尿灵南非洲腥草提取物,45,三、外科治疗,适应症：1.反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）2.反复血尿（ 5-还原酶抑制剂治疗无效）3.反复泌尿系感染4.膀胱结石5.继发性上尿路积水（伴或不伴肾损害）,46,一般手术,开放性前列腺摘除术 耻骨上（经膀胱）前列腺摘除术 耻骨后前列腺摘除术（下腹部切口） 保留尿道的耻骨后前列腺摘除术 前列腺联合部切开术,47,一般手术,TURP（经尿道前列腺电切术）-金标准TUVP（经尿道前列腺汽化电切术）TUPKP（经尿道前列腺等离子双极电切术）,48,其他手术,激光治疗微波治疗针刺消融前列腺支架近距离放射治疗,49,前列腺切除术后并发症,1.尿道损伤 黏膜挫伤、裂伤、撕脱，尿道穿孔 外括约肌远端 外括约肌近端 膀胱三角区下方2.穿孔与外渗3.出血 严重的需补充血容量，送OR止血 继发性出血,50,4.经尿道电切综合征（TURS） 稀释性低钠血症、水中毒原因：术中冲洗液被快速、大量吸收因素：静脉丛被切开 膜穿孔 冲洗液压力过高 手术时间过长 低渗冲洗液,51,病理生理及临床表现血容量过多 左心衰及肺水肿 血压变化血钠降低 血浆渗透压降低 脑、肺、肾等水肿 血钾变化 红细胞破坏，钾离子释出,52,53,5.尿路感染 附睾炎6.尿失禁暂时性 局部炎性水肿 不稳定性膀胱or膀胱顺应性降低 增生腺体长期压迫，外括约肌过度伸长 外括约肌轻度损伤 球囊误置前列腺窝，压迫外括约肌永久性 损伤外括约肌,54,7.拔管后不