肾上腺疾病

1,肾上腺疾病的外科治疗,祥云县人民医院外五科,1,主要内容,1、肾上腺解剖；2、肾上腺常见外科疾病。,2,3,2018/6/4,天医泌外同学会 肾上腺与肾,4,肾上腺的解剖,大体与毗邻：*成人肾上腺最大横径为3-5cm，重约5g,橘黄色，较周围脂肪组织色深。*右侧腺体成金字塔形，周围组织有：肝前外侧、十二指肠前中部、下腔静脉中部；,4,2018/6/4,天医泌外同学会 肾上腺与肾,5,左侧呈新月形，其上方和前方与胃、胰尾和脾血管相邻。,5,6,2018/6/4,7,肾上腺血管,动脉血来源有三上方：膈下动脉中间：主动脉直接分支下方：同侧肾动脉分支静脉都是位于前中部的一支左侧与膈下静脉汇合入左肾V右侧直接入下腔静脉后外侧淋巴回流沿静脉走行，入主A周围淋巴结,7,2018/6/4,天医泌外同学会 肾上腺与肾,8,肾上腺结构,肾上腺独立于肾脏，故肾脏异位，其不受影响。组织学：中间为髓质，外周为皮质。（见右图）髓质：由节前交感N纤维直接支配的嗜铬细胞组成，分泌儿茶酚胺。皮质：占总质量的90%，由外向内分三个带。,8,9,球状带,球状带:位于被膜的下方，较薄，约占皮质的15%，是由圆或椭圆形上皮细胞成团构成的。毛细血管丰富，壁薄，呈血窦状。球状带细胞分泌盐皮质激素.如醛固酮(aldostcrone)它能促进肾远曲小管和集合小管重吸收Na+及排出K+（保钠排钾），同时刺激胃黏膜、唾液腺和汗腺吸收Na+，使Na+浓度升高K+浓度降低，维持血容量；盐皮质激素的产生受“肾素一血管紧张素系统”的影响。ACTH调控是次要的。,2018/6/4,10,10,束状带,束状带:是皮质中最厚的部分，占皮质总体积约80%。索间为窦状毛细血管和少量结缔组织。皮质束状带细胞分泌糖皮质激素主要为皮质醇和皮质酮,还有皮质素，可促进蛋白质及脂肪分解并转变为糖，同时还有降低免疫应答和抗炎等作用，束状带细胞受腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素ACTH的调节。,2018/6/4,11,11,网状带,网状带位于皮质的最内层，占皮质总体积的5% - 7%细胞索相互吻台成网状，网间是丰富的血窦和少量结缔组织。网状带细胞主要分泌雄激素，雄激素分泌效力相当于睾丸五分之一。也分泌少量的雌激素和少量的糖皮质激素，故也受促肾上腺皮质激素ACTH的调节。,2018/6/4,12,12,13,常见肾上腺外科疾病类型,1 原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism）2 皮质醇症（hypercortisolism）3 儿茶酚胺增多症 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（pheochrocytoma/paraganglioma） 肾上腺髓质增生（adrenal medulla hyperplasia,14,原发性醛固酮增多症PHA,肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压，低血钾，低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。（病因不清，可能与遗传有关）PHA临床亚型 特发性醛固酮增多症IHA （50-60%） 醛固酮瘤 APA （40-50%） 原发性单侧肾上腺增生UNAH （1-2%） 分泌醛固酮的肾上腺皮致癌 （1%） 家族性醛固酮增多症 FH （1%） 异位醛固酮瘤 （1%）,15,临床表现,发病年龄高峰为3050岁高血压低血钾肾浓缩功能下降可引起心肌损害，心电图呈低血钾表现,16,诊断,1推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验：（1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（160179/100109 mmHg）， 3级（180/110 mmHg）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（50岁）；（4）早发性家族史，或脑血管意外40岁者；（5）肾上腺偶发瘤；（6）PHA一级亲属高血压者；2推荐血浆ARR为首选筛查试验血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/ml/h）40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性。,17,（二）PHA的定性诊断,（1）体位试验及血浆18-羟皮质酮(18-OHB)测定： 主要用于鉴别IHA与APA。正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻微增加，醛固酮可增加24倍； 特发性皮质增生者（IHA）比站立前增加至少33； 腺瘤型（APA）无明显增加（2）地塞米松抑制试验：怀疑糖皮质激素可抑制的原醛症，可采用该实验。GRA血钾、血压及血醛固酮水平恢复至正常，以后终生需服用小剂量地塞米松；IHA及APA病人，醛固酮水平可被地塞米松一过性抑制，但抑制时间短，且不能降至正常水平。,18,（三）PHA的定位诊断,B超检查 准确率约70CT 1cm以上的肾上腺腺瘤，检出率达90以上MRI 空间分辨率低于CT，可用于CT造影剂过敏者选择肾上腺静脉取血（adrenal veinsample, AVS）,19,（四）PHA的鉴别诊断,临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾，在确诊和治疗PHA前需要进行鉴别诊断。1、继发性醛固酮增多症如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄等；2、原发性低肾素性高血压：约15%20% 原发性高血压患者的肾素是被抑制的，易与IAH混淆，但开搏通试验血浆醛固酮水平被抑制；3、先天性肾上腺皮质增生；4、Liddle氏综合征又称假性醛固酮增多症，由于肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白异常，多为蛋白的,亚单位基因突变，使钠通道常处激活状态，临床表现中除醛固酮低外，其它与PHA几乎一致。,20,治疗,根据病因，选择手术或药物治疗。（一）手术治疗利用腹腔镜对诊断明确的病例行肿瘤及肾上腺摘除，已经成为该病手术治疗的金标准。1推荐手术指征：（1）醛固酮瘤（APA）；（2）单侧肾上腺增生（UNAH）；（3）分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤；（4）由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者。,21,2手术方法：（1）APA推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术或保留肾上腺组织的手术（adrenalsparing surgery，ASS），也有主张患侧肾上腺全切。腹腔镜与开放手术疗效一致。临床上多发性APA虽不多见，但肾上腺全切标本27%存在多发结节，是ASS手术或单纯肿瘤切除失败的重要原因。如疑多发性APA者，推荐患侧肾上腺全切除术。（2）UNAH推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切。（3）IHA：以药物治疗为主，双侧肾上腺全切仍难控制高血压和低血钾，不推荐手术。但当患者因药物副作用无法坚持内科治疗时,可考虑手术,切除醛固酮分泌较多侧或体积较大侧肾上腺。单侧或双侧肾上腺切除术后高血压治愈率仅19%。,22,（二）药物治疗,主要是盐皮质激素受体拮抗剂，钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等也具一定疗效。治疗指征：（1）IHA；（2）能耐受手术或不愿手术的APA者。,23,药物选择：,螺内酯（安体舒通）：推荐首选。结合盐皮质激素受体,拮抗醛固酮。依普利酮：高选择性醛固酮受体拮抗剂，推荐于不能耐受螺内酯者。钠通道拮抗剂：阿米洛利。保钾排钠利尿剂，能较好控制血压和血钾，无明显副作用。钙离子通道阻断剂：抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收缩。如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。 ACEI和血管紧张素受体阻断剂：减少IHA醛固酮的产生。常用卡托普利、依那普利等。 皮质激素：推荐用于GRA。,24,3注意事项：,药物治疗需监测血压、血钾、肾功能。螺内酯和依普利酮在肾功能受损者（GFR60mL/min/1.73m）慎用，肾功能不全者禁用，以免高血钾。,25,原发性醛固酮增多症围手术期处理,1、术前准备：纠正高血压、低血钾症。肾功能正常者，术前螺内酯100-400mg，每天2-4次。如果低钾严重，应口服或者静脉补钾。一般准备1-2周，在此期间注意监测血压血钾改变，肾功不全者螺内酯酌减以防止高钾血症。2、术后处理：术后第1天即停钾盐、螺内酯、降压药，如血压波动可调整用药。静脉补液不需要氯化钾（除非血钾170/110mmHg时禁此试验。胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。2、阻滞试验适用于血压 170/110mmHg者。可乐宁( 肾上腺素能受体阻滞剂) 试验,56,（三）定位诊断,包括解剖影像学和功能影像学。1解剖影像学定位超声检查（可选择）：敏感性低，但因其简便、无创、价格低廉，可作为初筛检查 。,57, CT 平扫+ 增强（首选）： 优点是价格适中、敏感性高、扫描时间短。 可发现肾上腺0.5 cm和肾上腺外1.0 cm以上的PHEO / PGL。 肿瘤内密度不均和显著强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。 MRI： 优点是敏感性与CT相仿、无电离辐射、无造影剂过敏之虞。 PHEO/ PGL 血供丰富，T1WI 低信号、T2WI 高信号，反向序列信号无衰减为其特点。 推荐以下情况代替 CT 作为首选定位或补充检查：1）儿童、孕妇或其它需减少放射性暴露者；2）对CT 造影剂过敏者；3）生化证实儿茶酚胺升高而CT 扫描阴性者；4）肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯。5）全身 MRI弥散加权成像 （DWI）有助于探测多发或转移病灶。,58,59,60,61,鉴别诊断, 各种原因引起的高血压年轻的高血压不稳定性高血压早期原发性高血压 冠心病 心绞痛 甲状腺机能亢进症 绝经期综合症,62,嗜铬细胞瘤围手术期处理,1术前药物准备*控制血压：受体阻滞剂，酚苄明，最初剂量5-10mg2次每日，据血压调整剂量，每2-3日递增10-20mg，发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现提示药物剂量恰当一般每日30-60mg，分3-4次口服不超过2mg/kg/d。钙离子通道阻滞剂疗效与受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。控制心率失常：对于CA或者受体阻滞剂介导的心动过速（100120次每分）或室上性心率失常需加用受体阻滞剂控制心率在90次每分。高血压危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明、呢卡地平静脉泵入。,63,术前药物准备时间和标准,准备时间至少1014天，发作频繁者需4-6周一下几点提示术前药物充分 1、血压控制在120/80mmHg左右，心率小于80-90次/分 2、无阵发性血压升高、心悸多汗等现象 3、体重呈增加趋势，血细胞比容45% 4、轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失，甲床红润等表明循环灌注良好。,64,（二）手术治疗,手术切除是PHEO/PGL最有效的治疗方法。麻醉方式多主张全麻。1手术方式根据病情、肿瘤的大小、部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术。（1）腹腔镜手术与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺PHEO首选的手术方式。,65,（2）开放手术,推荐于肿瘤巨大、疑恶性、PGL、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域；对来自胸腔、纵膈或膀胱的PGL，应根据肿瘤位置，选择相应手术径路。肿瘤分离有困难者可行囊内剜除。2肾上腺保留与否基于如下原因：避免皮质激素终生替代、家族性PHEO恶性罕见（2%）、残留肾上腺复发率低（10%17%）。目前主张：单侧散发的PHEO推荐肾上腺切除。双侧、家族性或具有遗传背景者保留正常肾上腺组织。,66,67,3术后处理,ICU监护2448小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5%葡萄糖液补充，维持正平衡。（三）恶性PHEO/PGL的治疗1手术治疗。手术切除原发或转移病灶仍是主要治疗手段。2. 放射性核素治疗。用于无法手术或多发转移者。最常用的药物是131I-MIBG.3放疗和化疗。4. 处理儿茶酚胺增多症。对于恶性或因故不能手术者推荐-受体阻滞剂、-受体阻滞剂等控制高血压。,68,预后,PHEO/PGL的预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚等有关。良性者5年生存率95%，但约50%患者仍持续高血压。复发率为