腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理

北京椎间孔镜技术培训中心马学龙,腰椎椎间孔镜手术并发症的防治,1,病历资料,时间：2012.10月-2015.10月病例数：1500例腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症伴有不同程度的神经根压迫病例构成：男853例，女647例，手术年龄21-85岁，平均53岁。手术方式：局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下，髓核摘除术+神经根松解术。手术节段：L1/2 5例 L2/3 15例，L3/4 39例，L4/5 843例，L5/S1 598例。,2,结果,手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，1例发生脑脊液漏。随访时间：6-10个月，平均7个疗效评价指标：改良Macnab标准随访结果：优75，良17，可3，优良率92。,3,一、血肿,血肿的发生率：很低，0.97。主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。 以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。 出血量：531270ml，平均500ml,Yong Ahn, Jin Uk kim, Byung hoi Lee, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy. J Neurosurg Spine,2009, 10:595602,4,原因：穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管和静脉丛、骨面渗血。 旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。,5,血管损伤,穿刺损伤节段血管分支 损伤炎性增生血管,6,血肿,弥漫型血肿：A 术前B 术后 （箭头 示血肿 形成）C 术后 （箭头 示血肿 形成）,7,处理和预防：旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。穿刺及置管勿偏椎间孔的上13。镜下止血要仔细，必要时放置引流管。,8,二、麻醉意外,硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消失，健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右缓解。全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。,9,麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、心率下降，意识淡漠等。注意事项：1、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。3、椎间孔给药切勿过深、过量。,10,三、出口神经损伤,术后感觉异常 肌力减弱 出口神经损伤的发 生率在1.0%- 9.0%，choi: 8.9%,11,穿刺角度,与椎体后缘连线的角度,腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度,12,原因：穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判断有误。患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要，如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避,13,开出口根。“安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当切除部分上关节突要比不切更安全。,14,术后处理： 早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的强度及持续时间各不相同。,15,四、行走根及硬膜囊损伤,包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。根据不同损伤临床表现和预后各不相同。,16,原因： 1、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这会一定警惕患者的反馈信息。 2、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到,17,一区和到达一区的区别。 3、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹及背，自患侧至对侧清理压迫组织。,18,五、类脊髓高压综合征,19,完成减压，结束手术。 3、激素冲击治疗。 4、卧床休息，一般2小时症状消失。,20,六、导丝折弯或断裂,手术操作一定要轻柔，切勿暴力。4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调整先退导丝。折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并更换。折弯较重时放置三级扩张管-工作套管，取出并更换。,21,七、术后反应痛,术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主，无需用药治疗。特殊情况下患者表现剧烈腰痛、偶伴下肢神经支配区疼痛，约占10%左右。一般在术后12周疼痛剧烈，12月逐渐缓解。反应痛剧烈原因：1）手术操作的轻柔及熟练程度；2）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘骨赘等；3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；,22,八、髓核残留和复发,髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探查处理范围不够。还有一部分60岁以上病史较长影像以脱垂和上翘为主的患者，99%镜下表现髓核组织脱水变性，较碎，由数块或数十块的碎髓核组织叠加。”9+1=10”的概念，一般处理13-12症状即可缓解或消失。当然做这种病例套管位置必须足够，才能取出更多或全部。,23,复发：我们医院病例数统计复发率不足1%。一般情况神经根松解结束后，腹侧椎间盘后13退变的髓核组织是要常规摘除的。极少患者可能退变髓核靠椎间盘中央，术后短时间内可能易再发。当然我们不能害怕复发而过度处理。,24,九、术后终板炎及椎间隙感染,终板炎：术中对上下终板保护不当，过多处理引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。椎间隙感染：椎间隙感染的发生率：1%-5%（开放手术）、 0.12（孔镜手术）。感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。,25,症状体征出现较开放手术早（353天）而且严重，表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强直。早期的诊断很重要，血沉、C反应蛋白升高是重要的信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依据。治疗：穿刺抽液培养、抗感