小儿脑瘫的早期诊断

小儿脑瘫的早期诊断,1,脑瘫的定义,脑性瘫痪简称脑瘫（Cerebral palsy，CP） 是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。 1岁以内轻者不诊断脑瘫，为脑损伤。6个月以上严重者诊断脑瘫,2,脑瘫的分型,痉挛型不随意运动型强直型共济失调型肌张力低下型混合型,3,小儿脑瘫的早期诊断,生后6个月以内诊断早期诊断只有早期诊断，才能早期治疗；只有早期治疗，才有好的疗效。 小儿脑组织在6个月以前发育最快，脑的可塑性大，易恢复。 婴儿早期脑损伤后，异常姿势尚未固定，对其纠正较容易。 早期矫治可以避免继发性损害（关节挛缩、肢体变形）。,4,小儿脑瘫的早期诊断,脑瘫早期诊断的依据孕早期、围产期、新生儿期有无异常因素。早期症状。运动发育落后。肌张力异常。姿势异常。反射异常。,5,早期诊断1 高危因素,佳木斯医学院总结分析，与脑瘫明显相关的高危因素依次为： 出生窒息10秒以上、黄疸2周以上、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重2.5KG、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症。,6,早期诊断2 早期症状检查,（1）先观察患儿整体状态有无自主运动，1个月时即可见到，持续4个月以上有意义。（2）头是否稳定 正常小儿4个月抬头可达4590度。（3）头围有无异常。出生34 公分 1岁46公分（4）囟门大小 刚出生时1.5-2公分 6个月时3公分然后逐渐变小 12个月闭合 提前闭合影响智力（5）拿玩具逗患儿，看有无追视追听，1个月以上就可以，如果没有。做视觉听觉诱发电位。,7,（5）斜视 34个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。多数脑损伤患儿都有此症状。（6）看能不能伸手抓物 正常小儿45个月可伸手抓物。（7）逗患儿看笑不笑 2个月不能微笑，4个月时不能大笑。（8）手握拳 4个月不能张开，或拇指内收，有意义。（9）身体扭转 34个月的婴儿如有身体扭转，往往提示有锥体外系损伤。（10）固定姿势 如角弓反张，蛙位姿势，倒U字形。,8,早期诊断3 运动发育规律,运动发育规律 头尾规律、由近及远、总体运动到分离运动、由反射向随意运动发育、由粗大运动向精细运动发育。 关键运动 抬头、翻身、抓物、坐、爬、跪、立、走、跑。 运动落后较正常同龄儿运动落后3个月以上。,9,早期诊断3 正常运动发育顺序,抬头：1个月俯卧位瞬间抬头，23个月抬头45度，4个月抬头90度。翻身：4个月主动翻身。坐：6个月弓背坐，7个月独坐，910个月自由坐。爬：8个月腹爬，9个月四肢爬，10个月高爬。立：3个月短暂支持体重，4个月尖足支持，56个月立位跳跃，79个月扶站，1011个月独站。走：1012个月可牵手走，1213个月可独走，1618个月可自己跑。,10,11,12,13,14,15,早期诊断4,异常姿势,16,17,18,不同月龄小儿下肢肌张力的正常范围,检查项目个月个月个月个月 股角 40-80 70-110 100-140 130-150腘窝角 80-100 90-120 110-160 150-170足背屈角 6070 6070 6070 6070,19,早期诊断6 反射异常,原始反射婴儿特有的一过性反射叫原始反射。原始反射中枢位于脊髓，众多的原始发射是胎儿得以娩出的动力，是婴儿初期各种生命现象的基础，也是后来分节运动和随意运动的基础。原始发射在胎儿娩出后逐渐失去实际意义，多于26个月内消失。原始反射缺如、减弱或残存，都是疾病的表现。,20,（1）拥抱反射 （moro反射）：时期：拥抱03个月，伸展36个月。 意义： 3个月以内减弱或缺如，为中枢神经系统机能低下；不对称，提示有偏瘫、臂丛神经损伤；残存说明有脑损伤。亢进多见于早产儿、低能儿及核黄疸等。 （2）吸吮反射：存在时期为06个月。该反射缺如，提示有脑干机能障碍或神经肌肉疾病，延迟消失，提示有锥体束损伤。 （3）觅食反射：触碰婴儿口角或上下唇，婴儿出现张口寻找乳头的动作，意义同上。,21,（4）手把握反射：检查者的手放入小儿的手掌时，小儿立即将其握住，当轻轻向上方拉时，手握得更紧。06个月婴儿早期手把握反射减弱或消失，见于脑损伤，或上部脊髓损伤，延迟存在（6个月以后），是锥体束损伤及皮层机能障碍的指标。,22,（5）足把握反射：仰卧位触碰婴儿足趾头部，可见足趾屈曲。112个月存在，会走前必须消失。,（6）ATNR（非对称性紧张性颈反射）：仰卧位，固定胸部，使头向一侧回旋。可见额面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。锥体系障碍时，25%存在，6个月以后的婴儿， ATNR残存是重症脑瘫常见症状。（7）TLR（俯卧位紧张性迷路反射）：又称前庭脊髓反射，使小儿俯卧位，头稍前倾，可见四肢屈曲，双下肢屈于腹下，保持臀高头低特殊姿势。,23,（8）落下伞反射：支持腋下，将小儿提起，头向下由高到低落下接近床面，可见两上肢迅速张开，对床面呈支撑反应。6个月终生存在。该反射出现，说明小儿已可以抓站和扶走，10个月后还不出现有病理意义。,24,25,26,早期诊断6 反射异常,（5）Vojta姿势反射Vojta姿势反射是Vojta氏用于早期诊断脑瘫的姿势反射的总称。所谓姿势反射是指婴儿身体的位置在空间发生变化时，婴儿所采取的应答反应及自发动作。,27,Vojta氏认为，每一个婴儿都有一定的姿势反应性，姿势反应异常，必然导致姿势和运动异常，即导致脑瘫，故通过姿势反射检查可早期诊断脑瘫。 Vojta姿势反射为：拉起反射，俯卧位悬垂反射，立位悬垂反射。每一种反射，由于月龄不同，都有几种反应项，有正常反应及异常反应。,28,Vojta检查方法,拉起反射,1.出发姿势 仰卧位、头居中。2. 诱发 检查者以拇指深入婴儿手掌，其余4只握住腕部，（注意不要触碰手背），将小儿从床上拉起，使躯干与床面呈45度角。3. 反应,29,30,（1） 正常反应：见图31。相：头背屈，两下肢呈静止的半屈位，稍外展。时期：06周（03.4月）。括号内为佳木斯地区标准，下同。相：躯干屈曲，头颈位于上部躯干延长线上，两下肢稍向腹部屈曲。7周3月（2.15.1月）。相：躯干进一步屈曲，头颈前屈，下颌可抵胸，下肢屈曲，大腿可抵腹。第二屈曲期完成。46月（4.26.4月）,相：躯干屈曲消失，用作骨结节支持体重。上肢屈曲，用力将头抬高，两下肢屈曲也消失，呈半伸展位，略抬高。 7 9月（610.3月）相：躯干以骶椎为轴、上肢用力主动拉起，下肢伸展不动，可用足支撑。912月（8.412月）,31,32,33,（2）异常反应：见图32异常反应是指除正常反应以外的、刻板的反应，或较正常反应相有3个月以上的延迟。拉起反射较常见的异常反应有：头过度背屈，角弓反张样拉起；两下肢硬直伸展，呈棒状拉起；头背屈、四肢硬性屈曲；两下肢过度抬高，躯干震颤。,34,俯卧位悬垂反射,1. 出发姿势 俯卧位。2 诱发 以手掌支撑婴儿胸腹部水平托起。3反应,35,36,（1） 正常反应：见图33。相：头颈、四肢、躯干迟缓屈曲，依重力自然下垂。06周（02.5月）相：颈椎对称伸展，躯干四肢稍屈曲 7周4/6月（1.86.6月）相：胸椎、颈椎对称伸展，四肢稍屈曲或伸展。（3、4、5、6个月上、中、下胸椎伸展，7、8个月下肢屈曲近90度，8个月以后下肢伸展）3/612月（3.612月）,37,(2) 异常反应：两上肢固定屈曲，手握拳；躯干侧屈，头与躯干不对称；两下肢硬直伸展并角弓反张；躯干低紧张，身体呈倒U字；两下肢硬直交叉，尖足；两上肢硬性伸展，手握拳。见图34,38,39,立位悬垂反射,1出发姿势 俯卧位或垂直位。2诱发 检查者在小儿背后，用两手支撑腋下将婴儿垂直提起。注意不要触患儿背部。3反应,40,41,（1) 正常反应：见图35。相：两下肢迟缓屈曲。03月（03.9月）相：两下肢主动向腹部屈曲。37月（3.67.6月）相：两下肢自由伸展。712月（6.412月,42,43,（2）异常反应：下肢内旋，硬直伸展、尖足；两下肢内收、交叉；不对称，一侧伸展一侧屈曲。见图36。,44,脑瘫的辅助检查1,颅脑CT、MRI主要用于明确有无器质性病变及病变部位等，对于部分病例可用于提示病因，如先天性脑发育畸形、宫内感染等。 关于脑瘫患儿头颅CT MRI异常率，国内有报道为93.2，国外报道为88。,45,46,47,48,脑瘫的辅助检查2,脑电图 由于脑瘫患儿合