椎间盘源性疼痛诊治新进展

椎间盘源性疼痛诊治新进展 外一科 1 一、概述 腰腿痛是人群中的常见疾患， 70%以上的人在其一生中曾有腰腿痛的病史。给患者带来很大的生活影响和精神负担。椎间盘源性疼痛是引起腰腿痛的最主要原因。椎间盘源性疼痛一直以来都是脊柱外科医生所面临的棘手的难题。保守治疗常常不能缓解疼痛及改善功能，而外科治疗却存在创伤大、风险高、花费昂贵等缺点。所以近年来提出了新型的治疗方式，包括椎间盘镜（ MED）、臭氧及射频消融、经皮椎间盘摘除（切吸）等，进一步完善了椎间盘源性疼痛的治疗方法。 2 二、应用解剖 一、脊柱由 29个椎体及 23个椎间盘组成，呈反 “ S”形，脊柱的运动大部分由颈椎和腰椎完成，这就注定了脊柱的退变常见于颈椎及腰椎。椎间盘位于两个椎体之间，起着稳定脊柱，承载压缩和吸收震荡的作用。脊柱后方由椎板构成椎管，其间容纳脊髓，神经根由脊髓分出，出椎管组成周围神经，椎间盘的退变即使神经根发生化学性炎症刺激或机械性压迫产生腰腿痛。 3 二、椎间盘构成脊柱整个高度的20%-33%，其中腰椎间盘的厚度最厚，其前缘可达 11-17mm，后缘可达 6.4-10mm。椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨终板三部分组成。 三、椎间盘的主要力学功能为对抗压缩力并对脊柱的活动具有决定性的影响。坐位时它承载的负荷约为躯干重量的 3倍，活动时约为躯干重量的 6倍。纯粹的压缩力不会使椎间盘髓核突出，但椎间盘的承载力是很复杂的，通常是压缩、弯曲和扭转的组合，可对椎间盘造成很大的危害。 4 三、概念及特征 一、概念 腰椎间盘突出是指椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征。它可分为椎间盘膨出，突出，脱出。是引起腰腿痛的最常见疾病。约 95%左右的椎间盘突出症发生于 L4/5及 L5/S1。 5 二、特征 2.1、症状 （ 1）腰痛 腰椎间盘突出患者绝大部分有腰背痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后。这类疼痛的特点为疼痛部位较深，定位不准确，一般为钝痛、刺痛或放射痛，活动后加重，休息或卧床后减轻，急性发作者可见腰背部肌肉痉挛，腰背各种活动均受限制，持续时间较长（ 3-4周）。 6 （ 2）坐骨神经痛 疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。患者为减轻疼痛，行走时取前倾位，卧床时取侧卧屈髋屈膝位，因活动或腹压增加而加重。高位椎间盘（ L1/2,L2/3,L3/4）可见大腿前内或腹股沟疼痛。中央型腰椎间盘突出则可表现为双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排尿排便障碍或阳痿。 7 2、 2、体征 （ 1）脊柱姿势改变及压痛点 椎间盘突出时腰部各个方向活动受影响，腰生理前凸消失，可出现腰椎保护性侧凸。 （ 2）神经根功能改变 早期痛觉过敏，稍后痛觉减退，严重者患肢肌肉萎缩，神经根支配肌肉肌力下降，膝、踝反射改变。 a、 L3/4可见骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧疼痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力，膝反射减弱或消失。 b、 L4/5可见骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧疼痛，小腿或足背内侧包括踇趾麻木，踇趾背伸无力。 8 c、 L5/S1可见骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧疼痛，大腿及足外侧、包括外侧三个足趾麻木，偶见足跖屈及屈踇无力，踝反射减弱或消失。 d、 中央型可见腰背部、双侧大小腿后侧疼痛，双侧大小腿、足跟后侧及会阴部麻木，膀胱及肛门括约肌无力，踝反射或肛门反射减弱或消失。 （ 3）另外可见直腿抬高试验及加强试验，屈颈试验，腘神经压迫试验阳性。 9 3.3 检查 a、 X线检查 作腰椎正侧位检查，对可疑有腰椎失稳的患者须行腰椎动力位摄片检查。 b、 CT检查 行椎间盘平扫，包括腰椎 5个椎间盘，重点为 L3/4,L4/5,L5/S1。对疑有高位椎间盘突出的，应对 L1/2,L2/3作密集平扫。 CT可以发现突出的椎间盘，神经根、硬膜囊受压情况，以及椎管狭窄节段（椎管、恻隐窝、神经根管）。 C、核磁共振 可获得三维结构影像，阳性率较高，可了