便秘伴腰椎间盘突出症护理查房

一例便秘伴腰椎间盘突出症护理查房,骨科 贺治宇,1,病例介绍,25-75床 王喜罗 男 79岁 于10年前在井下工作时不慎扭伤腰部，当时感腰部疼痛，住院治疗后有所缓解，10年来间断腰痛，经按摩、理疗等保守治疗可缓解，1周前再次出现腰痛，左大腿放射痛，咳嗽时疼痛加重，保守治疗效果不佳，且症状逐渐加重，出现左小腿外侧皮肤麻木，影响生活，就诊我院行CT检查后以“腰椎间盘突出”收住院。既往有“型糖尿病”6年，行胰岛素治疗，血糖控制较好。,2,病例介绍,专科检查：脊柱直，生理弯曲存在，腰4/5棘突间隙及左侧椎旁压痛阳性，左侧臀部及大腿外侧放射痛，腰部活动受限，双下肢无畸形、无肌肉萎缩，左小腿外侧皮肤感觉减退，肌力及肌张力正常，直腿抬高试验及加强试验阴性，膝腱、跟腱反射正常。,3,术前X线检查,4,术前CT检查,5,术前CT检查,6,术前MRI检查,7,术前MRI检查,8,9,于2013年9月3日8时在腰硬联合麻醉下行腰4/5椎间盘突出髓核切除术，手术过程顺利。,10,11,自理缺陷,护理目标： 1 病人卧床期间生活需要能得到满足。 2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力或达到病情允许下的最佳自理水平。 护理措施： 1 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方，及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 2协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等，保证食物温度合适，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。 3指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。 4及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 评价： 1 病人的生活需要（卫生、进食、排泄等）得以满足。 2 病人自理能力正在逐步恢复。,12,舒适的改变,护理目标 1.病人疼痛被解除或被控制 2.病人自觉较前舒适护理措施 1.了解疼痛的发作诱因及不舒适的程度，以改善舒适 状态。 2.急性期绝对卧硬板床休息，3周后带腰围起床活动， 3个月内不弯腰。 3.卧床期间，逐步由平躺半坐坐起，以解除肌肉 痉挛，减少椎间盘所承受的压力。 4.热敷及理疗。 5.给予病人倾诉的机会，教会放松的技巧。 6.当感觉神经受伤时，应预防烫伤、冻伤或碰伤等。评价 病人感觉较前舒适。,13,排泄型态的改变,护理目标 1.病人便秘、尿潴留症状被解除 2.病人已重建排泄型态护理措施 1.了解便秘程度、排尿次数，以判断排泄型态。 2.了解正常的排便习惯，以便重建排便型态。 3.鼓励病人摄入果汁、液体及富有纤维素的食物， 以预防便秘。 4.适当应用泻剂、缓泻剂和灌肠，以解除便秘。 5.训练反射性排便，养成定时排便的习惯。 6.利用各种诱导排尿法，如听流水声、热敷。 7.嘱病人以最理想的排尿姿势排尿。 评价 病人无便秘、排尿困难情况,14,有皮肤受损的危险,护理目标： 1 病人未发生皮肤损伤。 2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。 3 病人及家属掌握皮肤自护方法。 护理措施： （重视预防） 保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。 对长期卧床的病人，对骨隆突使用衬垫，以减轻局部组织长期受压。 间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2小时翻身1次。 减少摩擦力和剪切力。；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。 保持皮肤的清洁和完整是预防压疮的重要措施 ，为病人及时更换床单、内衣。 预防抓伤、 擦伤、烫伤、冻伤。重点评价： 1 病人及家属已掌握预防皮肤损伤的方法。 2 病人未出现皮肤损伤。,15,有肌肉萎缩的可能,护理目标 病人已获得功能锻炼知识并付诸行动。病人无明显肌肉萎缩。护理措施1.向病人讲解并示范功能锻炼方法，鼓励病人主动锻炼。2.术后1周开始腰背肌锻炼，增强腰背肌力和脊柱稳定性。可采 用下述方法：（1）飞燕式。（2）五点支撑法。术后1-2周后 采用三点支撑法，每天3-4次，每次50下，循序渐进，坚持半 年。3.术后卧床期间，坚持全身运动。如扩胸，深呼吸，腹部按摩 （可增强腹肌肌力，减少腹胀、便秘、尿潴留发生），及进行 足踝、膝关节的活动。评价 病人掌握腰背肌三种常见锻炼方法。 病人能主动进行全身活动。 病人未出现肌肉萎缩的迹象,16,潜在并发症-神经根粘连,护理目标 病人掌握直腿抬高的方法。 病人无明显神经根粘连或症状较轻。护理措施 1.告诉病人防止术后神经根粘连的方法是作直腿抬高锻炼。 2.术后第1天即指导、协助病人做直腿抬高，由30 开始，逐日加大幅度。 3.术后第7-10天开始进行腰背部肌群功能锻炼，以提高 肌肉的力量，增强脊柱稳定性、灵活性、耐久性。 评价 病人主动直腿抬高的幅度与频率。 病人有无明显神经根粘连。,17,（1）五点支撑法：取仰卧位，屈膝。吸气，用头、双肘及 双足作撑点 ，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊 柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度后，呼气，还 原。重复1520次。（2）三点支撑法：仰卧屈膝，双臂置于胸前，吸气，头及 双足撑起全身，使全身离床，呈弓形，呼气，还原。（3）燕飞法：俯卧位，吸气，头、颈、胸及双下肢同时抬 高，两臂后伸，仅腰部着床，使身体呈反弓形，呼气 ，还原。,18,手术后3-4周后进行锻炼。（1）坐起动作：侧卧位，屈膝屈髋，使小腿置于床边，他人协助坐起，两小腿垂于床边。（2）蹲-站动作：闭上眼睛坐起数分钟无其他不适后，慢慢睁开眼睛，由他人协助渐渐由床边下滑，双足着地并分开与肩同宽站立位，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再慢慢恢复站立位。（3）双腋扙行走：起床活动后第二天在腰围保护下，在他人协助下双腋扙保护下缓步行走，34次/d，每次20-30分钟。（4）腋扙行走适应后可在室内由他人陪护独立缓步行走，患者挺胸直腰，双手叉腰扶住两侧髂部，以增加腰部的稳定性。（5）室内行走两天后可到室外缓步行走，行走方式逐渐改为自然行走，倒步行走与快步行走，行走距离逐渐加长，坚持每天锻炼。,19,出院指导,出院后继续加强锻炼，次数时间取决于具体情况，运动量循序渐进，运动中有一定间歇，避免腰部过度劳累。 不要连续使用腰围3个月以上，以免造成肌肉废用性萎缩。 3-6个月以内避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐，跑，跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝，下蹲的姿势提取，建立良好的生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼半年以上，增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。 加强营养，保持良好心境。注意保暖，避免寒冷刺激。,20,疾病概述,腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 常见于20-40岁的患者，男女之比约为46:1，患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。,21,正常人体脊柱解剖,22,腰椎解剖图,23,腰椎间盘突出,示意图,24,临床分型,1.膨隆型 纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节 髓核经上下软骨板的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。,25,诱发因素,1.突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。2.腰部外伤：暴力虽未引起骨折脱位，但有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。3.姿势不当：日常生活工作姿势不当，也可发生腰椎间盘突出。 4.腹压增高时也可发生髓核突出。 5.受寒与受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘担裂。,26,临床表现,1.腰部疼痛及活动障碍 2.下肢放射痛3.脊柱侧弯或间歇性跛行 4.神经系统的表现5.直腿抬高试验及加强试验阳性 6.马尾神经症状（大小便功能障碍）,27,诊断,1.腰椎X线平片 2.CT检查3.磁共振（MRI）检查4.其他（肌电图、实验室检查）,28,治疗方法 1,非手术疗法 大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。（1）绝对卧床休息（2）牵引治疗 （3）理疗和推拿、按摩（4）皮质激素硬膜外注射 （5）髓核化学溶解法,29,治疗方法 2,经皮髓核切吸术/髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓