糖尿病酮症酸中毒 (3)

张媛媛,糖尿病酮症酸中毒,定义,糖尿病酮症酸中毒（DKA）为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素过多共同作用所导致的严重代谢紊乱综合征。酮体包括乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮。,病理生理,病因,1.感染最常见的诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见。2.治疗不当胰岛素剂量不足或中断，降糖药物的中断、剂量不足。3.饮食失控进食过多高糖、高脂肪食物或酗酒等。,病因,4.应激状态创伤、手术、急性心肌梗死、妊娠和分娩、心力衰竭等。5.精神因素严重精神创伤、紧张或过度疲劳时。6.伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多如肢端肥大症、皮质醇增多症。7.不明原因（10-30%）,临床表现,一、主要表现1.原有症状：三多一少症状加重2.胃肠道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛3.呼吸系统症状：刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。（7.2深而快，7呼吸中枢抑制），类似烂苹果的气味。,临床表现,一、次要表现1.部分患者可表现为视物模糊、脱水和休克症状。2.神经精神症状个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍。,实验室检查,一、尿液检查1尿糖：常强阳性。2尿酮体：常呈强阳性。3有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、 镁、磷、氯、铵及HCO3-等排泄增多。当肾功能减退或明显受损时尿糖、尿酮体减少。,实验室检查,一、尿液检查1尿糖：常强阳性。2尿酮体：常呈强阳性。3有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、 镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。当肾功能减退或明显受损时尿糖、尿酮体减少。,实验室检查,二、血液检查1血糖：血糖增高，多数为16.6527.76mm ol/L，有时可达36.155.5mmol/L或以上，血糖36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。2血酮：常强阳性。大于1mmol/L为高血酮，大于3mmol/L提示可能有酸中毒。3酸中毒：PH7.35 ，CO2CP，BE负值增大，SB、AB均下降。4电解质：钠、钾、磷、镁缺乏。,实验室检查,5血脂：早期FFA、TG、胆固醇明显升高，HDL降至低限。6肾功：血肌酐和尿素氮降低。7血常规：白细胞计数、中性粒细胞升高。8其他：血乳酸、血淀粉酶轻度升高。,诊断,1、 临床表现 + 实验室检查（酮味或血压低而尿量多）（血糖、血酮、尿酮等）如：血糖11mmol/L，伴酮尿和酮血症，PH7.3 HCO3-15mmol/L，即可诊断。 2、DKA确诊后判断酸中毒程度 PH7.3 HCO3-15mmol/L 轻度 PH7.2 HCO3-10mmol/L 中度 PH7.1 HCO3-5mmol/L 重度,鉴别诊断,一、昏迷1、低血糖性昏迷2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 脱水和神经精神症状（如癫痫发作、偏瘫，偏盲、 失语、视觉障碍、中枢性发热和病理征阳性等）3、乳酸性酸中毒 当血浆乳酸2mmol/L 乳酸及丙酮酸之比明显增高 15：1且血pH7.35时可诊断为乳酸性酸中毒。4、脑血管意外,鉴别诊断,二、酮症1、饥饿性酮症酸中毒2、酒精性酮症酸中毒三、腹痛 急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症 病史、体征及辅助检查,治疗,一、治疗原则尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡；积极寻找并消除诱因，防治疗并发症，降低死亡率。二、早期治疗早期症状轻，脱水不严重、酸中毒属轻度且神志清醒的患者，给予正规胰岛素应用，鼓励多饮水。,治疗,三、具体治疗1、补液原则：先快后慢、先盐后糖。 按体重的10%为第1目的补液量，一般为3000-6 000ml；前4小时补充全日量的1/4-1/3，严重者第1小时补充1000ml，前8-12小时补充全日量的2/3。如血糖下降至13.9mmo/L，根据血钠情况，给予GS或GNS，每2-4g葡萄糖给予1U短效胰岛素。 若高龄或心功能不全者，应缓慢补液。,治疗,2、胰岛素治疗每小时0.1 u/kg胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整。胰岛素首次负荷量：短效胰岛素10-12u iv。若开始2小时血糖不降或反升，胰岛素量加倍。在停止静脉滴注胰岛素前1 h，皮下注射短效胰岛素(一般剂量8 u)，以预防血糖回升,治疗,3、纠正电解质及酸碱平衡重度酸中毒，给予碳酸氢钠溶液（1.25-1.4%）。补钾：(1)氯化钾68 g，24 h补钾不宜超过89 g。(2)监测血电解质、心电图。血钾高或少尿、无尿患者，可暂停补钾。(3)神志清醒者，可口服氯化钾、枸橼酸钾，以减少静脉补钾。(4