无创通气技PPT演示课件

,无创机械通气的原理及应用技术,提示：,主要内容包括：1、无创（NIPPV）技术原理2、无创呼吸机应用的适应症3、无创呼吸机的操作4、常见问题的处理,NIPPV技术应用现状,NIPPV技术应用现状,NIPPV技术应用现状,NIPPV技术应用现状,NIPPV技术原理,无创机械通气的概念,无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的正压机械通气,近10余年来无创通气成功用于治疗急性呼吸衰竭,成功应用无创通气,成功应用无创通气的基础全面了解无创通气之“能”与“不能”规范的临床操作无创通气的应用是技术性与艺术性的结合,何谓正压机械通气,呼气 呼气 呼气,正 0 负,无创和有创通气的正压通气原理相同,无创通气和有创通气的区别,两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点,无创通气和有创通气优劣的比较,无创通气不需要建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少患者易于接受上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理不能确保通气支持水平,无创通气与有创通气的关系,不是替代 而是 互相补充,BiPAP呼吸机与传统有创的区别,传统有创呼吸机能否用于无创性鼻(面)罩通气? 不能为什么?漏气?灵敏度触发?治疗压力? PEEP ?,BiPAP呼吸机与传统有创的区别,BiPAP 呼吸机能否胜任有创通气? 完全可以为什么?Auto-trak漏气补偿及自动灵敏度触发技术!压力控制较容量控制的优势!成功的例子!,无创通气的模式,BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEPPCV作为背景通气模式(BACKUP),吸气 吸气 吸气,正 0 负,潮气量 = 驱动压力+病人努力 弹性阻力气道阻力,定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼气相气道正压）： 抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（Pressure Support 支持压力）： PS = IPAP EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。,BiPAP 的相关定义,BiPAP：双水平气道正压通气模式,Bi-level Positive Airway Pressure,Bi-level Positive Airway Pressure,PS=IPAP-EPAP,BiPAP 呼吸机基本工作原理,S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。,BiPAP 呼吸机工作方式,工作方式,S/T：Spontaneous/Timed自主呼吸/时间控制自动切换,PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）： 一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气）：该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停 。,BiPAP 呼吸机工作模式,CPAP通气模式,Continuous Positive Airway Pressure,无创通气两种模式: CPAP, BiPAP,IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure吸气相压力EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure呼气相压力BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%,BiPAP 呼吸机参数设置,BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性 在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。,影响潮气量的因素,无创通气对机械通气治疗的影响(1),将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机”,无创通气对机械通气治疗的影响(2),机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化正压通气更早地介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全轻中度低氧血症、呼吸衰竭,NIPPV应用适应症,无创通气应用指征,进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高低氧血症,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺疾患 成人急性呼吸窘迫综合征哮喘心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰 围手术期（低氧）器官移植术后胸廓畸形已经插管的病人,无创通气早期介入指征,中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动 PH45mmHgSpO290%呼吸频率25/min,无创通气在我国应用不够普遍，除技术本身的原因以外，可能还和以下因素有关：,1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通气的疗效，即使在发达国家也存在同样的问题。最近的一项调查表明，在英国只有48%的医院配备有无创通气设备，而且由于医务人员相关知识培训不够，不相信其疗效，因而也很少使用。,2. 因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治疗前没有适应阶段、应用参数不当等，导致患者非常痛苦，拒绝应用，使治疗失败。,行无创通气的基本条件,行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志尚清楚，治疗合作无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部，上呼吸道损伤或手术,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验COPD呼吸衰竭的原因气流受限呼吸肌疲劳痰液引流障碍何时使用无创通气？COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略,特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免插管的成功率可达70%。,争鸣,COPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善，NIPPV可取得显著疗效。,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）,在支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDS中的应用 早期有限使用 非感染性ALI/ARDS(肺挫伤） 严重病毒感染（SARS) 免疫缺陷宿主(PCP)在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证,无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）疗效肯定胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍效果较好其它拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管,PH7.263, PaCO291mmHg, PaO242.1mmHg,NIPPV 的时机正确选择病人,ALI/ARDS,慢性呼吸衰竭(COPD等),稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺间质纤维化,睡眠暂停/低通气综合征,心胸术后与肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行无创通气？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,序贯/DNI,NIPPV的禁忌证,呼吸心跳停止；心血管系统不稳定（严重低血压，严重心律失常）；易误吸者(严重上血、腹胀气，明显吞咽反射异常)；患者有鼻面部畸形或上气道梗阻；近期面部、上呼吸道或胃肠道手术；患者一般情况差，神志不清，且痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效咳痰。,无创通气所带来的明显益处,无创伤，感染率低，并发症少早期应用，可有效降低插管率已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管经济效益好降低费用,明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,无创呼吸机的操作,成功操作的原则,循序渐进床旁监测充分交流,行无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训,面 罩,面罩是否合适是无创通气治疗成败的关键因素之一,口鼻面罩及漏气孔,平台型呼气阀,测压/取样孔,鼻饲孔,选择合适的病人,适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行有创通气的患者,患者教育,接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩,病人使用前的耐心辅导,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素,适应性连接,准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机四个步骤 1、说服教育，取得配合 2、将面罩连接呼吸机并开动呼吸机（必要时自己体会） 3、手持面罩协助患者带上，指导患者吸气与呼气 4、调整位置，患者适应后固定带固定鼻/面罩 四个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,合理调整治疗参数,最常用通气模式：S/T IPAP： 10cmH2O临床需要 EPAP：4cmH2O BPM ：较自主呼吸慢2-4次/分压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整,参数调节,低 高、逐步调节初始IPAP/ EPAP 8-12/4-5cmH2O， 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平（20/10cmH2O）,通气效果判断,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼气相完整呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,床旁监测保证有效性和安全性,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致通气效果及时调整、与患者交流,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后1-2h呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,与无创通气操作有关的几个问题（1）,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不适感IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏排痰不畅血流动力学不稳定意识障碍，极度烦躁,调整还是停用,与无创通气操作有关的几个问题（2）,给氧 加温湿化 重复呼吸：50-150ml 镇静剂的使用呼吸兴奋剂的使用CO2潴留所致意识障碍,鼻、面罩的护理,做好心理护理选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性鼻、面罩的妥善固定床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性保持呼吸道通畅预防和处理并发症,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩类型）,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩选择）,反复试带，宁小勿大，质量为先,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（神经肌肉疾病）,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（气管切开拔管前后）,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（高位截瘫）,无创正压通气技术操作中的具体问题 无创呼吸机的管路,吸气气路（由呼吸机发出）呼气气路气孔排气：管路气孔，面罩气孔呼气阀，平台型呼气阀 鼻/面罩漏气关于防重复呼吸面罩的应用应用湿化器能增强耐受性,CO2重复呼吸问题,无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择,常见呼吸机- RESPIRONICS,常见呼吸机- Drger,常见呼吸机- Tyco (N-PB),无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定,最初设定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O适应后参数：CPAP 调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12