中国新型农村合作医疗制度利弊分析

中国新型农村合作医疗制度利弊分析中国新型农村合作医疗制度是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后，旨在为解决占全国近 2/3 农村人口的医疗保障问题 而设计的新型制度。 这一制度由政府主导，农民自愿参加，并由政府、集体和个人多方筹资， 实行社会统筹与个人账户 相结合,但以大病统筹为主的模式。据统计，从 2003 年 7 月试点开始到 2006 年年底，新型农村合作医疗试点范围扩大到1451 个县（市、区），占全国总数的 50.7，有 4.1 亿农民参加。这项制度的建立，在帮助 农民抵御重大疾病风险，减轻农民医 疗负担，防止 农民因病致贫 、因病返贫等方面发挥越来越重要的作用。根据财政部的计划，今年新型农村合作医疗制度的覆盖面要达到 80%，明年要 实现全部覆盖。因此，对新型农村合作医疗制度的运行状况以及利与弊进行实证研究，无疑具有十分重要的现实意义。新型农村合作医疗制度的利弊分析辽宁省辽阳市农业人口 102.91 万，占全市总人口的 56.5%。从 2005 年 7 月开始推行社会统筹与个人账户相结合的新型农村合作医疗制度。根据 辽 阳市统计局的数据显示，截止到2006 年 5 月末，共有 79.77 万 农民参加了这一制度，参保率达到了 77.51%。本次调查采用了随机抽样的方法，对辽阳市的 5 个乡镇进行了问卷调查（样 本数 200，回收率 95%）和无结构访问（样本数 50）。通过专业统计软 件对问卷数据进行了统计 分析，以及无 结构访问的结果，我们可以大体了解新型农村合作医疗制度的运行状况以及优势与不足。（一）新型农村合作医疗制度的好处中国新型农村合作医疗制度是一种顺应形势，适合国情和经济发展状况的理性制度安排，在为农村居民提供适度的医疗和卫生保障方面发挥了一定作用。从辽阳市的情况看，主要表现在：1、新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托。在中国农村，随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出，造成了农村人口看病 贵和看病难等现实问题，甚至一些农民因此而致贫和返贫。这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，农民迫切需要一种新型医疗保障制度，能够满足医疗 和卫生保健的需要。从 辽阳市的 问卷调查来看，有 94.79%的农民表示需要医疗保障；93.75% 的农民愿意参加新型农村合作医疗制度；78.23% 的农民认为新型合作医疗好处很多，可以及 时看病并报销一些医疗费。新型农村合作医疗制度正是应农民对医疗保障的迫切需要而产生， 为农民的健康提供了一定的制度保障。这一制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病 实现统筹，个人 账户可以累 积转存，解决了农民的医疗保障问题，增强了农民的自我保健和保障意 识，极大地 调动了 农民的参保积极性，使得绝大多数农民愿意为自己的健康投保。2、新型合作医疗为大病医疗提供了保障。新型农村合作医疗制度提供了大病统筹机制，参保的农民以户为单位每人每年交 10 元的保险费存入个人账户，就能得到国家、省、市、县财政共计 40 元的补贴形成社会统筹基金，参保者大病治 疗 所发生的费用就可以按规定的标准得到补偿。这一机制切实解决了 农民大病治疗问题，减 轻 了农民的经济负担。本次调查结果表明：67.71%的农民认为新型合作医 疗在一定程度上解决了看病问题；71.88% 的农民认为此制度对生大病有一定保障；78.13% 的农民认为参加该制度可以报销一些医疗费，减轻经济负担。据辽阳的灯塔市西马镇 一位患阑尾炎的参保者介绍 ，他的住院治 疗费用共花了 1100元，通过社会统筹得到了 400 元补偿， 补偿比例为 36.4%，解决了超过三分之一的医疗费用。3、新型合作医疗管理和服务体系正在形成。中国新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。以辽阳市为例，新型合作医疗制度以县为统筹单位，各乡村的缴费都要交由县经办机构统一管理，并按照统一模式建立了 县协调委员会、 县经办 机构和监督机构，实行缴费、筹款、核算、管理和服务的一体化。一体化的管理和服务实现了新型农村合作医疗制度运行的科学化和规范化，有效地规 避了制度运行的道德风险问题 ，提高了制度的安全性和效率。根据辽阳市三个乡镇的无结构访问调查，绝大多数农民对 新型合作医疗制度的管理与服务体系比较满意，只有个别农民 认为服务需要改进。 （二）新型农村合作医疗制度的不足中国新型农村合作医疗制度从 2003 年开始试点到现在，还不到 4 年的时间，从制度设计到运行还存在一些明显的缺陷和不足。主要表 现在：1、制度推进与宣传不到位影响了农民的参保。中国新型农村合作医疗制度的推进存在着宣传不到位、行政强制摊派等 问题。前者 导致农民对这一新型制度缺乏了解而不愿参保，后者体现了地方政府为获得上级财政补贴和政绩，粗暴地 强 制农民参保， 这两个问题都影响了农民对新型合作医疗制度的正确认识。从 辽阳市问卷调查 的情况看， 6.25%不愿意参加新型合作医疗的农民中有超过 1/3 是因为对制度不了解。 这一方面是因为农民文化程度低造成的，所有调查对象的平均受教育年限只有 7.6 年，他 们对新型合作医 疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。另一方面是因为宣传内容不够详细，存在着药品范围、诊疗项目范围、经办程序不明确等问题。在调查中发现，有 35.42%的农民不了解药品范围和诊疗项目范围，有 40.63%的农民不知道大病住院治疗的补偿标准。另外，有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不 满。 这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的 农民对制度的可信度下降并打算退保。2、受益面狭窄导致可信度不足。中国新型农村合作医疗制度是一种社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。个人账户由个人 缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统 筹治疗。从 辽阳市的情况看，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，根据政策规定，只能得到大约 20%的医疗费减免，参保者到县级以上的定点医疗机构门诊就医则没有任何补偿。从中可 见，新型合作医 疗 制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。在实地调查 中发现， 调查对象中只有 13.54%家庭的成员身体不好，近期内患过或正在患重大疾病。也就是 说， 农村人口生大病的概率并不是很大，大多数农民日常得的都是小病，一般都在门诊治 疗，都是花自己所交的保 险费 ，基本没有享受到国家的补贴。即使患大病住院治疗，由于受定点医 疗机构和起付线的限制，受益人群也非常有限。另外，新型合作医疗的药品范围、诊疗项 目范围等都比较小，也 对 受益面产生一定影响。问卷调查中，45.83%的农民认为药品范围比较小，48.25%的农民认为诊疗项目范围比较小。由此可见，新型合作医疗制度的受益面狭窄， 导致制度的可信度不足。本次调查的 6.25%不愿意参加的家庭中，有 66.67%认为制度没有用的就充分说明了这一点。关于农民愿意参加哪种合作医疗模式，75%以上的农民回答愿意参加门诊和住院都保险的制度。3、农民缴费少难以保障日常医疗费支出。新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状况而有所不同，但大部分地区的缴费标准是每人每年 10 元。以 辽阳市为例，以户为单位，每人每年缴费 10 元并存入个人 账户，用以 买药和门诊 看病。从缴费水平看，即使一个五口之家，个人账户总额也只有 50 元， 这些钱用来支付全家人一年 买药和门诊看病是远远不够的。问卷调查结果表明：67.71%的家庭认为，新型合作医疗在一定程度上解决了看病问题，19.79%的家庭认为根本没有解决；64.59% 的家庭认为个人 账户的钱不够支付看病，27.08%认为勉强够支付看病。由此可见 ，农民缴费少导致个人账户资 金不足，难以满足基本医疗需求。因此，相当一部分参保者认为 ，没有从此制度中 获益或者没有看到此制度的医 疗保障作用。4、政府的投入少导致保障水平低。在新型农村合作医疗制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年 补贴 40 元， 进入社会统 筹用于大病补偿。然而，从制度运行的情况看，政府补贴不足导 致保障水平很低。 调查结果显 示：92.71% 的农民认为政府补贴不足，64.44%的农民认为大病补偿标准比例比较低。以辽阳灯塔市为例，2006 年 4 月至 12月住院人数为 5913 人，次均费 用总额约为 1781 万元，社会统筹基金的补偿额约为 427 万元。通过计算得到人均次均费用为 3011.66 元，按住院 补偿标 准计算得到人均医疗费补偿 721.53元，由此可得到补偿比例约为 24%。也就是说，如果不考 虑 起付线，住院或生大病治 疗费用的 76%要由农民自己负担。如果再加上日常生病买药和门诊费用，农民的医疗和卫生保健的经济负担依然十分沉重。同时 ，由于 县、乡两级定点医疗机构的医疗条件差、设备老化，医护人员的技术水平低，部分大病患者不敢到这些医疗机构就医，只能越级到市或省定点医疗机构就诊和治疗。因为此制度中的大病 补偿不是病种补偿，而以医疗机构级别来确定补偿标准，同时设有起付线和较低的封顶线，即医 疗费用在达到起付 线以上的医疗费才予以补偿，并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿。因此，就医的医疗机构级别越高，补偿就越少；同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用， 这样农民生大病或住院得到的 补偿就微乎其微。有些病种（如癫痫病）在定点的医疗机构没有相应的治疗科室甚至不在所保的范围内，只能到非定点的专业医疗机构就诊，这样 就得不到补偿，医 疗费用全部由 农民自己承担。由此，不 难看出，由于政府投入少导致受益面窄和保障水平低，使新型农村合作医疗制度的作用发挥得相当有限。 相关政策建议中国推行新型农村合作医疗制度并不断扩大覆盖范围 ，不仅是建立社会主义和谐社会的根本要求，而且也是实现城乡 居民共同享有经济发展成果的重要途径。因此，要 认真研究和解决现行制度中存在的各种问题，既要逐步 扩大覆盖范围 ，也要不断提高制度运行的效率，切实为广大农民提供有效的医疗和卫生保障。 为此，根据 对辽 阳市的典型调查分析，应该在推进新型合作医疗制度建设中采取以下一些措施：一是加大宣传力度，扩大覆盖面和受益面。现在中国还有近一半的 农业人口没有被纳入到新型合作医疗制度中，他们没有任何医 疗保障，完全自 费看病。因此，政府应该加快新型合作医疗制度的扩面工作，使其覆盖全部 农村人口。 对于宣传不到位，信息不对称等影响农民参保问题，应该加大农村基层单 位的宣传力度，通 过各种行之有效的宣 传方式，如利用电视报纸等媒体、社区宣传栏等，扩大制度的影响。同时，要安排专业人员负责医疗术语、政策规定和经办流程的宣传讲解工作，增 进农民对新型合作医疗制度的了解，尤其是要让农民了解参保的受益状况，引导和鼓励农 民参保，提高 农民的参保积极性和自 觉性。人大代表和专家提出卫生部门管新农合有独到优势社会保险法草案正在全国人大常委会热议。该草案对基本医 疗保险作了专章规定，明确基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城 镇居民基本医疗保险 和新型农村合作医疗。草案提出，省级政府可根据实际情况，将城 镇居民医保和新农合统一 标准，合并 实施。全国人大常委王陇德认为，社会保险立法很有必要，但草案有关医 疗保险的内容没有充分考 虑医疗保险的特殊性，以及我国三项医保制度筹 资方式、管理模式不同的 现 状。如果强行将城镇医保和新农合统一，可能对蓬勃发展的新 农合制度造成冲击。 医保城乡统筹不等于统一 据了解，相比一审草案，此次二审的社会保险法草案文稿在结构和内容上都有很大变动，由原来的 63 条增加到 91 条。特 别是有关基本医疗保险部分的条款和 规定变动很大。王 陇德认为，草案关于社会保险费征 缴、管理 经办及基金管理等一系列法律条文，没有充分考虑基本医疗保险的复杂性及我国医疗保障体系发展的现状，尤其是与新农合目前的制度建设不一致。一旦通过施行，会对现有新农合制度造成冲击。 王陇德认为，尽管基本医疗保险是社会保险的重要组成部分，但医疗保险与其他社会保险存在明显差别。除了主体结 构和管理模式不同外，两者建立的原则也有根本差异。医疗保险基金管理遵循现收现付制的原则，旨在保障当期参保（参合）对象最大限度受益，减 轻医疗费用负担。而其他社会保险基金属于 积累制，主要关注基金的保值增值和收支平衡。此外，就我国而言，大部分医疗保险 属于参保者自愿参加，而其他社会保险则属于强制性参加。医疗保险的特殊性决定了在社会保险立法中，不能 对医疗保 险和其他社会保险在筹资、支付、监管等方面作统一的规定和要求。 王陇德说，我国区域间、城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民的医疗需求和医疗消费水平差异很大。2007 年，城镇居民人均可支配收入是 13786 元，农村居民则是 4140 元；城镇居民人均医疗消费支出是 621 元， 农村居民则仅为 191 元。换句话说，得了同样的病，一个城里人的花费是农民的好几倍。在 这样的背景下，如果将城镇居民医保和新农合统一标准，合并实施，会带来“ 穷帮富”的结果，造成城 镇居民侵占农民利益，产生极大的不公平。城乡统筹绝不是统一，特别是在医疗 保障制度建设上。 考虑到医疗保险的特殊性及我国医疗保障制度尚需完善的 现状，王陇德建议，社会保险立法应将医疗保险从其他社会保险中分离出来，授 权由国 务院单独研究制定条例，待医保制度逐步完善后，再上升到法律层面。 医保和医疗服务统筹是大势所趋 社保立法有关基本医疗保险的争议，让更多的人认识到医疗保险管理体制的重要性。全国人大常委、经济学家辜胜阻在 审议草案时提出，在构建全民医保体系的改革背景下，由 谁来管理基本医疗保险值得思考。 据悉，目前我国城镇职工和居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理。两者的筹资方式、管理经办及基金管理模式均不相同。早在今年年初全国“两会”期间，医保制度“各自为政” 的现状就引起不少全国人大代表的关注。姚媛贞、王志英等代表提出，三项医疗保障制度分别由卫生部门、劳动保障部门经办，与此相关的医疗救助制度由民政部门管理，几项制度职能相近，各自为政。尤其对市辖区的农民和郊县乡镇的失地农民，新农合制度和城镇居民医保相互交叉，其个人 缴费标准、保 偿范围 、报销比例、药品目录等政策不同，不利于城乡统筹发展，不利于有限的医疗保障资源有效整合利用。他们建议，将目前由卫生部门管理的新农合制度，社保部 门管理的城镇职工医 疗保险、城 镇居民医疗保险制度整合起来，建立城乡统一的医疗 保险制度，在 卫生部内设置医 疗保险局，省、自治区、直辖市卫生行政部门内设医疗保险局，市、县卫生局下设医疗保险科（股），统筹管理城乡居民医疗保险。 卫生部新农合研究中心日前完成的一项研究为上述建 议提供了依据。该中心对全球 127个国家（地区）社会保障制度及其管理体制的研究表明，建立了法定医疗保障制度的 112 个国家（地区）中，有 69.6%将医疗保障制度与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理。采取这种做法的国家（地区）所占比例，在人类发展指数中等国家（地区）、人类发展指数较高国家（地区）、经合组织和七国集团中分 别为 67.4%、72.7%、86.7%和 100%。这表明，多数国家（地区）都将医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理，并且 经济社会 发展水平越高、社会保障制度管理越规范的国家（地区），越倾 向于采取这种管理体制。 该研究建议，社会保障制度内容复杂，各项制度之间存在诸多差异，在设计管理体制时应充分考虑各项制度的特点，宜 统则统，宜分 则分，科学设计不同制度的管理体制。多数国家（地区）选择医疗保障和医疗服务管理职能由相同部门综合管理的实践证明，对医疗保障和医疗服务统筹管理，能达到两个体系相互协调、共同 发展、高效管理的目的。 探索适合国情的医保管理模式 “新农合取得的成效有目共睹。 ”卫生部卫生经济研究所研究员应亚珍说。与城镇职工医保相比，新农合用较低的筹资水平 实现了相对较高的受益水平。两者筹资水平相距 20 倍之多，而补偿受益水平只相差 1 倍左右， 说明新农合的基金使用效率 较高。有研究 显示，新农合经办机构每名工作人员管理的人数是城镇职工医疗保险管理中心的 23.5 倍。从人均启动成本和人均运行成本看，城镇职工医 疗保险管理中心分别是新 农合经办机构的 3.8 倍和 5 倍。 应亚珍认为，新农合之所以能取得良好绩效，除了各级政府高度重视、精心组织和大力推进之外，由卫生行政部门管理新 农合这种模式是非常关键 的原因。 应亚珍分析认为，卫生行政部门在医疗保障管理上具有独到优势。卫生部门能充分掌握卫生资源配置现状与群众的医疗服务需求信息，可以 统筹 卫生资源配置与医疗服务提供，一方面最大限度满足群众的医疗服务需求；另一方面通过补偿方案设计，拉开不同级别医疗机构间的补偿水平，合理引导病人流向，实现基本医疗服务的下沉，提高卫生资源的使用效率，节约医药费用。卫生部门熟悉医 疗服务的特殊性，能 实现有效的 专业监管。以新农合为例，卫生部门能有效判断医药费用增长是否合理， 结合对定点医 疗机构的综合考评，促使医 疗服务供方行为的规范化和费用的合理增长。而医 药费用的合理控制是 实现新农合基金安全、有效运行的核心环节。 应亚珍说，卫生部门能结合卫生工作的总目标管理医疗保障。卫生部门把农民的医疗服务利用和健康改善作为管理导向， 坚持参合农民最大限度受益的原 则，在确保基金安全的前提下，与财政部门协调配合，既防止基金超支，又避免结存过多，有效实现了基金的合理使用。更重要的是，卫生部门在新农合管理中非常注重绩效管理和公众监督。目前，管理部门已建立了一套绩效考评指标体系。各地新 农合运行情况通 过定期统计信息报表， 让各级管理部门掌握运行变化情况，向公众公布运行 绩效。 这种运行信息的高度透明化，表现出卫生部门尽最大努力管理新农合，并愿意接受各方 监督的管理理念。 应亚珍认为，随着经济社会发展，医疗保险制度如何实现城乡一体化，由什么部门管理始终是“绕不过去的坎” 。“结合当前由不同部门管理医保的现状，我们不妨以是否有利于实现公众利益最大化为判断标准，对 不同的管理模式多加比较，以选择恰当的管理模式。 ” 二是要适时适度提高农民个人的缴费额度，提高待遇水平。随着农村经济的发展以及政府惠农政策的实施，农民的收入正 稳步增加。以 现在的收入水平，农民承担每人每年 10 元的保险费是没有问题的，并且还 有一定的提升空间。根据 对辽 阳市农村所作的问卷调查，90%的家庭认为能够承担 20 元的缴费水平， 65%的家庭认为能够承担 30 元的缴费水平。另外，通过对 2000 年到 2005 年辽阳市农村居民家庭平均年收入、日常生活支出、个人缴费等数据的比较分析，每人每年 10 元缴费 占农民人均年纯收入的比重最多 仅约为 0.34%。由此可见，农民缴费的适当增加是可行的，并不会给农民的生活带来很大的 负担。与此同 时，在个人缴费的基础上，应该建立新型合作医 疗的激励机制。例如，把政府补贴按一定比例存入个人账户，让农民知道只有参加合作医 疗才能得到补助，而且得到的钱要比自己交纳的费用多，这笔钱将记在他的个人账户名下， 别人不能私自使用。 这样可以在一定程度上提高患病 买药和门诊治疗的待遇水平，使农民直接受益，新型合作医疗制度的医 疗保障作用方能得到有效发挥。三是增加政府的投入，提升保障水平。各级政府即是新型合作医疗的主导者，也是最后的责任者。农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度。从辽阳地区的情况看，县级财政的压力大，而国家和省级政府的财政相对 比较宽松。因此， 应该从实际出发，适当加大国家和省级政府的 财政补贴力度。目前国家 对农 村医疗保障的投入主要是对参保农民的补贴。假设按 2006 年底参保 农民 4.1 亿人，每人每年补偿 40 元计算，共需 164 亿元，这只约占 2006 年国民生产总值 的 0.08%，国家财政收入的 0.4%。因此，按照现在的经济发展水平，政府有能力增加对 新型农村合作医疗制度的补贴 。如果能 够适当增加政府的财政补贴，就可以提高大病统筹的 补偿比例， 扩大补偿范围，降低起付线和提高封顶线，同时还可以建立新型合作医疗的激励机制，使参保 农民得到更有效的医 疗和卫生保障。只有 这样，新型农村合作医疗制度才能真正实现预期的目标。四是要加大农村公共卫生的投入，为新型合作医疗制度的运行提供基本条件。从 辽阳市的实地调查的情况看，农村普遍存在医 疗机构少、医 疗设施 陈旧落后、医护人员技术水平和服务意识差等问题。这导致农 村居民享受医疗诊治和卫生保健水平很低，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。因此，政府应制定向农村倾斜的公共财政政策，拨出专项资金用以改善农村公共医疗和卫生条件。在 这方面，可借 鉴印度和泰国等国的 经验，印度每年都向农村地区投入大笔资金，用以改善公共 卫生条件，而泰国由政府公共投入， 实行全民健康保险计划，也称“30 株计划”，即无 论是住院还是门诊，每次只需交纳 30 株挂号费（低收入的农民可以免费），就可以得到基本的医 疗服务。只有加 强农村医 疗机构和基础设施建设，尤其是加强乡镇一级的农村医疗机构的建设，改善 农村落后的医疗 条件，提高医 护人员的素质和业务水平，才能彻底改善广大农民的医 疗环境， 实现新型合作医 疗制度的持续和稳定发展。 新型农村合作医疗碰到了几个问题一、没有人关心医疗工作者。搞了新型合作医疗，医院要开展清 单、 药费报帐等工作，但很多卫生院不愿花钱请专人负责，就让医生自己做工作，医生工作量增加，尤其是住院医师。上级医师如副院长，科主任，主治医师都搞这些事推到住院院医师的头上。住院医 师工作量大了，怎么有良好的心态更好的服务百姓？二、农民医疗负担真的减轻 了吗？农民看病要想便宜，医院发 工资要增加效益。作 为一名医院 报帐的工作者，很多农民反映，现在看病是以前看一病费用的三倍。有些病以前是不用住院的，但是为了可以报帐，就只有住院，就多了很多无谓的化验费 ，住院 费。这是为什么呢？从医院来说，医院的各项开销和医生的工资不是财政发款，为 了有更高的收入，只有多开大处方，多开各项费用，提高医院的效益。反而增加了农民负担。三、什么是门诊？什么是住院 ？门诊就不能输液？还是输两天液就是住院？交点住院费就是住院？很多乡下卫生院，为了提高效益，允行病人挂床，但需交住院费和三大常规费，凝血三项，肝肾功能，心 电图，用就可以“享受”住院报账，很多老百姓为了能报账，就不得不受医院的摆布，多 输两天液，多交几个住院费。实际上还是增加了百姓 负担。四、什么药有报，什么没用报？这个规定形同虚设，没报的 药，医生只有跟 药房人员协调 好，处方开有报的药，拿药的时候拿没报的药，而且再加一条，多不退少补。从长远来看，如果出了医疗事故，最苦的人 还是农民。 一个医疗工作者积极探索社保民营机制 设计农村医疗制度 根据卫生部的统计，我国在 19902000 年，住院平均 费用上 涨了 511，过快增长的医疗费用已经成为农民“看病难” ，并导致农村地区相对贫穷落后的一个主要原因。而在医疗价格这样高、甚至还要继续涨价的情况下，我国现有的农村合作医 疗制度实际是很难推行下去的。农工党中央认为，我国作为一个拥有 9 亿农村人口的发展中国家，应该将农村的医保落到实处，在此方面可以参考日本、韩国医疗保险制度，尽快设计一个符合我国农村地区特征的互助型医疗保险制度。日本的医疗保险是一种强制性的保险制度，所有的日本人和有合法资格在留的外国人都必须加入不同形式的医疗保险。日本的医 疗保险体制分为 “雇员健康保险”和“国民健康保险”两大类。雇员健康保险制度的适用 对象主要是全国拥有 5 人以上的企事业单位的雇员及其家属，均被强制加入“ 雇员健康保险”；“国民健康保险”以区域为单位，由各个基层地方政府负责管理。其对象为农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及上述三等亲以内的抚养家属。被保险者在发生工作之外的原因导致的疾病和伤害时 ，只要向与保险机构有合作关系的医疗机构出示健康保险证就可以按规定接受各种医疗服务。从上世纪 50 年代中期起，日本政府着手酝酿建立面向农民、个体经营者的国民养老制度。1959 年首次颁布了“国民养老金法”，开始将原来未纳入公共 养老保险制度的广大农民、个体经营者依法强制纳入社会养老保险体系中；规定凡年满20 周岁以上、60 周岁以下的农 民、个体 经营者等必须加入国民养老保 险。因此，到 60 年代，以农村公共医疗和养老保障为支柱的农村社会保障体系初步建立并开始得到迅速普及，从而进入了“全体国民皆保险” 、“全体国民均享有养老金”的时代。1973 年制定了“老人医疗费支付制度”，规定凡年 满 70 周岁以上或卧床不起的 65 岁以上老人享受免费医疗制度。随着人口老龄化步伐的加快，为减轻 政府日益沉重的财政负担。 1982 年颁布了“ 老人保健法”， 规定70 岁以上老人的医疗费，由医 疗保险的有关方面共同负担。1986 年和 1991 年两次对“老人保健法”进行了修改，制定了全体国民负担老人医疗费的制度。为了应对 21 世纪的高龄 化社会，解决卧床不起、痴呆等老人的照 顾、看护问题。 1989年制定了高龄者保健福祉推进十年战略。并从 1993 年开始在全国制定了地域保健福祉 计划，要求全国地方政府在 21 世 纪到来之前应积极建设与完善供高 龄者使用的各种设施。 为了克服过去对老人公共护理制度的缺陷， 1997 年底首次正式 颁布了“护理保险法”，并从2000 年起正式实施。该法律规 定，凡年 满 40 周岁以上的公民均 须参加护理保险。至此，日本已经建立起了完全覆盖农村地区，包括广大 农村居民加入的公共医 疗、养老、护理等各类保险和公共福祉及老人保健等在内的、比较完善的农村和社会保障体系。农工党中央认为，我国目前尚未实行国民皆保险的制度，农村地区的医疗保险制度无法参加全国统一的城市医疗保险制度网络，而全国 统一的农 村地区社会保障制度也尚未形成。因此，我们在考虑中国农村医 疗保险的问题上，无法直接参照日本和韩国的做法，但可考虑将日本 社会保 险中的医疗保险制度和互助型的共济保险加以合并。设计出符合中国农村地区特征的互助型社会医疗保险制度。即社保民 营，加深互助的作用：还可以组建社保医生团体，加大地方政府监管及医生 团体自治功能；在财源上，可以采取国家财政资助，地方拨给资金，个人负担的办法。中国农村的社会保障问题是一个十分复杂的问题，难点很多，诸如人口因素、小农经济、农业灾害，政府缺乏有力措施，互助组织发展缓慢，大部分地区居住区域的卫生条件差（如饮用水等），地方病、流行病，医护人员、医 疗设施、 设备不足，国家、地方政府对农村医疗保险的补助不足或基本没有，农民收入不 稳定、 贫困地区没有能力 缴纳保险费。农民对加入农村医疗保险的意识不充分，农村医 疗保险制度的模式尚未成型等。面对这些难题，农工党中央建 议，中央在制定政策 时要考虑 周全，其政策内容应该能够基本覆盖农村居民所面临的各种风险。农业是天然的弱质产业 ，农民是天生的弱势群体，同其他的社会保障体系相比，政府应提供优惠的政策，尤其是财务支持，加大投资力度。同时，应抓紧理顺我国农村医保工作的部门管理体制。明确机构职能，不断提高人 员素质与管理水平，以确保我国农村医保工作健康快速地 发展。联合国 2005 年人类发展报告认为中国医改并不成功近日联合国开发计划署驻华代表处在北京发布2005 年人类发展报告处于十字路口的国际合作：不均衡世界中的援助、 贸易和安全。 该报告指出，与 1990 年相比，中国人类发展指数排名已上升 20 位，现位居全球第 85 位。联合国驻华系统协调代表、联合国开发计划署驻华代表马和励在该报告发布会上表示：“中国是过去 20 年中世界上发展最快的经济体，人均收入翻了三倍。 ”该报告在肯定中国过去30 年在减贫方面取得的巨大成就外， 还特别指出如果不算上中国的 进步，整个世界在减 贫方面从总体上说其实是倒退了。与此同时，该报告还提醒，中国社会发展已经落后于其经济发展，因此中国目前面临的挑战就是将其令人瞩目的收入增长转化为非收入方面的人类发展的可持续增长。农村卫生保健体制倒退联合国开发计划署驻华代表马和励指出，联合国有个小组最近作了一个有关中国卫生保健制度的调查，结论是医改并不成功；中国医 疗体制并没有帮助到其最 应该获得帮助的群体，特别是农民。与会的国务院发展研究中心学术委员会副主任王慧炯也 认同“ 中国医疗改革并不成功”的判断。王慧炯进一步表示，改革开放之前，虽然生活水平低，但是相对公平；经济改革后，本来不太健全的卫生保健体制倒退了， 80 年代散布于中国农 村的医生， 现在几乎见不到了。中国未有效降低婴儿死亡率该报告指出，中国在发展方面取得了显著的进步，不过，中国没能将其创造的财富和提高的收入转化为更快地降低儿童死亡率。 “有令人担忧的迹象表明，中国特别需要关注的是在降低婴儿死亡率方面的速度下降。 ” 据介绍，人类发展指数将居民收入、人力资源开发以及基本需求作 为人类发展的衡量尺度。综合评定一个国家人类发 展指数的三个因素分别为：人的期望寿命；成人 识字率和中小学的入学率；以平均购买力计算的生活水平。规范和完善新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗自 2003 年开始试点以来,快速推进，今年将实现基本覆盖的目标,令人欣喜，但又不免让人担心：太快可能会 隐藏某些风险因素（包括 这个制度自身的以及外部条件），从而使其稳固性不够。清醒地 认识和分析这些因素，采取适当防范措施是当前的一项重要任务。我认为，至少在以下 3 个方面需要特别关注。 第一，要恰当地把握新型农 村合作医疗的性质。 传统的 农村合作医疗是农民的自治组织，而新型农村合作医疗的政府筹资额度占 80，是政府直接管理的农村社会保障制度的重要组成部分。它对于保障农村的 稳定及和谐是不可或缺的。同时，在城乡二元化的基本格局没有实质性改变的条件下，新型 农村合作医疗与城镇居民的医 疗保险在筹资水平、医 疗消费习惯与水平、面对的服务系统等方面都有巨大的差异。因而，不能把新型农村合作医疗办成一种由政府资助的团体商业医疗保险（据我调查，有少数地方的做法实质上就是如此）；也不宜匆忙地把城乡医疗保障制度整合在一起而挤占支付能力较低的农村居民的利益。 第二，新型农村合作医疗制度自身的 规范与完善。 这个方面涉及 4 个议题。 1、管理体制的确立和管理能力的建设。管理体制上目前各地大致有 3 种形式：一是由卫生行政部门主管；二是人力资源及社会保障局主管，或新 组建的一个独立机构（直接隶属于地方政府）来管理；三是商业保险公司参与管理。后两者目前的比例很小。这里主要涉及是由第三方（如社保部门）来管理,还是卫生部门“一手托两家”（医疗服务和医疗保障）的争论。新型农村合作医疗还是刚刚建立起来的一种制度， 许多事情看得不那么清楚。我认为，短期内不要匆忙改变各自的管理体制现状，可以通 过观察、 对比和总结 ，在适当的时候再出台政策，明确新型农村合作医疗的性质和管理体制等问题，从而免去许多不必要的摩擦。 现在，新型农村合作医疗管理人 员数量严重不足，素 质 也有待提高。从长远看，需要建立专门的培养项目，源源不断地 为新型农村合作医疗输送管理人才。管理能力的建设也包括管理手段的建设，新型农村合作医 疗的计算机管理信息系统 的开发和完善，是保 证其高效日常运行的重要工具。 、建立稳定的筹资增长机制。新型农村合作医疗的筹资水平 5 年之中翻两番， 这种增长势头令人兴奋。但是，这种增加还带有明显的人治痕迹，稳定的筹资增长机制尚未建立起来。缺少了这一点，作为一种保障制度的保障功能就无法 稳定地得以 发挥。因此，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增 长等因素，建立起新型 农村合作医 疗筹资增长的模式是一项亟待完成的工作。 、科学有效地使用不断增加的新型农村合作医疗基金，使农民尽可能多地受益。目前 农民总体上的受益水平还不算高（2007 年才近 31%），这一方面是受筹资水平的制约，另一方面也与科学地制定补偿方案有关。由于未能准确地 测量农 民疾病的风险，或不懂得如何科学地制定补偿方案，使新型农村合作医 疗基金结余过多或超支的 现象在不少地方存在。在筹 资水平很低的时候，主要分担农 民较大的疾病风险，特 别强调 以“ 补大（住院）为主”是适当的。但随着筹资水平不断提高，就需要适当 强调“ 补小（门诊）”的问题，即要不断增加对门诊补偿的基金数量，以扩大参合农民的受益面。 、继续加强督导与评估。新型农村合作医疗几年来能够快速地顺利推进，也得益于有 组织地、严密地督导和评估。新型农村合作医疗尚未进入稳定的常 态运行阶段，这类督导和评估活动不应减弱。 第三，不断改善新型农村合作医 疗与外部的关系，形成良好的互动局面。新型农村合作医疗与医疗卫生服务机构（医院/卫生院）是两个相对独立的利益群体。可以说，新型农村合作医疗对医疗服务供给者行为的规范状况及医疗费用合理控制的状况，基本决定了新型 农村合作医疗的运行状况和农民的受益状况。 对医院行为的规 范和控制是一个比较复杂的问题，如果解决得不好，将直接影响新型农村合作医疗的巩固和 发展。 新型农村合作医疗需要同医疗救助制度相衔接。若两种制度不能实现紧密衔接， 贫困农民肯定会较少地利用卫生服务。事 实上，至今 还有不少地方存在 这一问题。研究并提出有效的衔接方式，保证贫困农民公平地享受基本医 疗服务，也是完善新型农村合作医疗的任务。（作者为四川大学华西公共卫生学院教授，原 题：巩固规范 完善）市级新农合办的几点问题一、经费问题新农合工作是一项社会事业性工作，服 务对象都是在农 村。每年的宣 传筹资、检查指导、入户随访、相关的表格等都需大笔的 经费， 虽然政府每年都核 拨一定工作经费，但还远远不够，所以请求上级有关部门加大 对新农合的的投入，解决新农合实际困难问题。二、编制问题实行农村新型农村合作医疗是党和政府对农民的一项惠民政策，服务对象是广大农民群众。目前，我市共有 17 万农民，