急性心肌梗死行急诊PCI与IABP术患者护理PPT演示课件

1,急性心肌梗死行急诊PCI、IABP术患者护理,2,目的： 1. 急性心肌梗死护理 2. 了解IABP（经皮主动脉球囊反搏术）护 理,3,患者基本资料,王某，男，59岁，2014年11月24日8:00入院。T36，P112次/分，R25次/分，BP75/40mmHg。心前区疼痛5小时，EKG示心肌梗死，急做术前准备，于8:30在DSA引导下行冠状动脉造影，见左主干开口处梗死。予抽吸血栓后植入支架一枚，术中患者有恶心呕吐、血压较低，予多巴胺静脉应用。经右股动脉穿刺植入主动脉球囊反搏导管，接球囊反搏器。予抗凝、升压、吸氧、对症治疗心电监护，有创动脉压监测。,4,相关知识,5,病因,心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动和紧张、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。,6,急性心肌梗死临床表现,疼痛 是最先出现的症状,病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周左右。胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。心律失常 见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。休克 低血压和休克疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时1周内发主。,7,急性心肌梗死临床表现,心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生 ，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。,8,心电图：典型的心肌梗死的特征性心电图改变是在起病数小时出现高尖T波；数小时后，ST呈弓背向上抬高，与T波形成单向曲线；12日内出现病理性Q波，70%80%Q波永存；2周内ST段渐回到等电位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有时呈冠状T波，数月或数年渐恢复，也可永久存在。根据心电图改变的导联可判断梗死的部位。,9,实验室检查：心肌酶谱升高，CKMB、CTn为特征性标志物。CTn急性心肌梗死后2-4h升高，持续12-14h。,10,心脏血管造影,11,PCI术,12,相关知识,IABP,13,球囊反搏示意图,14,球囊反搏工作原理,球囊在心脏舒张早期主动脉关闭后（主动脉压力曲线重搏切迹处）快速充气，增加峰值舒张压，即增加冠状动脉的灌注压（因为大部分冠状动脉血流的灌注主要发生在舒张期），并改善脑和周围血管的灌注。球囊在心脏收缩期主动脉瓣开放前（主动脉舒张压压力曲线的最低点）快速放气，既减少左心室射血阻力，又减少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏输出量和射血分数,15,球囊位置,IABP是将一特定的球囊导管经股动脉置于距离左锁骨下动脉远端1-2cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，导管的另一端连接反搏器。,16,作用原理和生理效应,降低左室前后负荷，减轻心脏负担；提高舒张压，增加冠状动脉灌注；对全身的影响，减轻酸中毒，改善内环境；对右心功能的影响：增加尿量。,17,血压换能器,反搏泵机,18,适 应 证,心源性休克、顽固性不稳定性心绞痛、顽固性心功能衰竭、缺血相关的难治性室性心律失常；PCI术中术后的血流动力学支持；AMI后的心脏结构性并发症：室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者；高风险病人术前辅助：术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHA IV级，冠状动脉搭桥术前射血分数30ml/小时,32,保持肝素化,10u/ml肝素水冲管1h/次，保持管腔通畅，预防血栓形成。如果用普通肝素保持肝素化，应监测APTT（活化部分凝血酶时间）4h/次，保持APTT在60-80s。当APTT60s时，给予肝素1000u静脉注射。皮下注射低分子肝素。,33,预防压疮及血栓,加强基础护理：制定合理膳食，必要时静脉营养支持；保持大便通畅；使用气垫床，定期按摩受压部位；可行按摩、拍打、足部活动等术侧肢体功能性被动锻炼。预防褥疮长期卧床肢体制动，局部组织长期受压易出现褥疮。对此类病人应用气垫床，受压部位给予垫软枕，保持床单位清洁，平整，无碎屑，保持干燥。,34,拔管的护理,当血液动力学稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24h以确保完全止血 。严密监测生命体征，及时询问患者的不适主诉。,35,针对本病人的护理,1、急诊PCI术前准备：急性心肌梗死患者行急诊PCI术时间窗为4-6h，要求手术在入院90min进行，因此要快速做好术前准备：心理护理：患者病情危重，恐惧害怕，要向患者讲解手术的必要性，手术的目的、方式，消除患者顾虑，取得患者配合。备皮：剃除阴毛。碘过敏试验。,36,针对本病人的护理,术前护理1、药物应用：术前服用氯吡咯雷300mg600mg，阿司匹林300mg嚼服。2、实验室检查：凝血五项、术前五项、心电图、床边B超等。3、多巴胺静脉应用，维持血压在正常范围。4、导尿。,37,针对本病人的护理,术中配合：准备充足的手术物品，备好抢救仪器及药品。术中密切观察生命体征变化。术后护理：1、心电监护，监测生命体征2、平卧位，右下肢约束制动，肢体伸直， 保持管腔通畅，避免导管打折、断裂、移位、及穿刺部位血肿。,38,针对本病人的护理,3、观察IABP反搏仪工作情况，确认导管在正确位置，每小时记录一次。每小时触摸足背动脉波动情况，尤其是穿刺侧足背动脉情况。4、记录24小时出入量，观察肾功能情况。5、由于处于低心排状况，应用血管活性药物（多巴胺），要严密观察患者血压变化，及时报告医生，随时调整药物入量，保持血压在一定水平。,39,针对本病人的护理,6、保持血液肝素化状态，监测APTT，观察患者有无出血倾向。7、吸氧：由于该患者SPO2较低，宜予高流量吸氧6-8L/分，必要时给予面罩吸氧或无创/有创通气。8、预防感染：术后予抗生素预防感染，保持穿刺部位清洁，敷料污染及时更换。9、饮食：术后2-3天内给予易消化流质饮食，以后根据病情逐步过度为半流质、软食。,40,针对本病人的护理,10、基础护理：保持床单元清洁平整，定时翻身，翻身时要保持穿刺肢体与身体纵轴成一直