血气分析的临床应用PPT演示课件

.,2018/6/7,1,血气分析的临床应用,.,2018/6/7,2,主要内容,血气分析重要概念和原理,血气分析策略,血气分析进展,操作与治疗要点,1,2,3,4,.,2018/6/7,3,主要内容,血气分析重要概念和原理,血气分析策略,血气分析进展,操作与治疗要点,1,2,3,4,.,2018/6/7,4,HCO3-:代谢性的核心指标升高代碱降低代酸（原发）,pCO2:呼吸性的核心指标升高呼酸，CO2潴留降低呼碱，过度通气（原发）,1.血气分析重要概念,.,2018/6/7,5,1.血气分析重要概念,pCO2 呼吸参数,CO2 是通过代谢产生的废 物, 经肺排泄 CO2 稳定地从肺部毛细血 管扩散入肺泡並被呼出,肺泡,毛细血管,pCO2 = 45 mmHg,.,2018/6/7,6,1.血气分析重要概念,HCO3- 代谢性因子HCO3- 的浓度由肾脏控制,血液,肾脏细胞,尿液,.,2018/6/7,7,原发失衡变化一定大于代偿变化。HCO3-,pCO21.距离参考均值远者(24,40)为原发。2.结合pH(7.4),病史。,HCO3-、pCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一变量同向代偿变化。例如：原发HCO3-升高，必有pCO2代偿升高。,1.血气分析重要原理,调节的目标：保证pH等在合适的生理范围pH=7.4.05HCO3-22-27mM,均值24；pCO235-45mmHg,均值40,.,2018/6/7,8,1.血气分析重要原理的三个推论,HCO3-时pCO2一定会同时吗？,pHor7.4是什么决定的？,pH正常是否表明患者没有问题？,原发失衡决定了pH偏酸或是偏碱,2. HCO3-和pCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡,3. HCO3-和pCO2明显异常伴有pH正常，必有混合性酸碱失衡,.,2018/6/7,9,主要内容,血气分析重要概念和原理,血气分析策略,血气分析进展,操作与治疗要点,1,2,3,4,.,2018/6/7,10,2.血气分析策略,观察,血气分析结果判断专家化！,HCO3-、PCO2等升降,图表+公式+临床资料+工作经验,电脑软件,综合,.,2018/6/7,11,2.血气分析策略单纯性酸碱失衡,呼吸障碍,呼吸性酸中毒 pH ， pCO2 ,呼吸性碱中毒 pH ， pCO2 ,思考：降低、升高含义？ HCO3-？,- 肺通气过度- 焦虑, 发烧- 充血性心衰,- 肺换气不足- 气道堵塞- 镇静剂过量,.,2018/6/7,12,2.血气分析策略单纯性酸碱失衡,代谢失常,代谢性酸中毒 pH ， HCO3- ,代谢性碱中毒 pH ， HCO3- ,- 肾衰- 糖尿病 ( 生成酮酸 )- 无氧性生成乳酸- 蛋白质摄入过多- 腹泻 ( 丢失 HCO3- ),- 呕吐 ( 丢失 H+ )- 静脉注射碳酸氢盐- 摄入碱性物质- K+ 缺乏 ( 肾脏排泄 H+ 增加),.,2018/6/7,13,2.血气分析策略混合型酸碱失衡,要明白混合型酸碱中毒，先搞清代偿的含义！代偿：部分抵消原发性改变对pH的影响，不会“过头”。,代酸,代碱,呼酸,呼碱,肺脏代偿，时间快，无急慢性之分,肾脏代偿，发挥最大代偿需3-5天， 有急慢性之分,.,2018/6/7,14,2.血气分析策略代偿极限,.,2018/6/7,15,混合型酸碱失衡（一）相加性,1.呼酸并代酸 pCO2升高，HCO3-下降， pH明显降低。典型例子：心脏骤停，急性肺水肿，原发肺病加肾衰、败血症。为什么？ 二氧化碳潴留加无氧代谢乳酸积累或有机酸废物的积累,所以就呼酸并代酸了。2.代酸并呼酸：长期关节痛服用水杨酸类止痛药的，存在慢性代酸，疼痛加剧时加镇静剂和镇痛剂，中枢抑制，二氧化碳潴留，所以就代酸加呼酸了。,.,2018/6/7,16,混合型酸碱失衡（一）相加性,代碱并呼碱 HCO3-升高，pCO2降低，pH明显升高 。典型例子：（1）某些外科手术后，因为胃肠减压和失钾，引起代碱，疼痛刺激、儿茶酚胺分泌多、缺氧等使呼吸亢进，又加呼碱。（2）术后大量输血，库血中富含枸橼酸等，进入体内生化代谢转变生成大量碳酸氢盐，同时因为术后，如也存在呼吸亢进，则又加呼碱。,.,2018/6/7,17,混合型酸碱失衡（一）相加性,呼碱并代碱慢性肝病，血氨过多，刺激呼吸亢进产生呼碱。如该肝病患者同时存在恶心、呕吐，有时使用胃肠减压，放腹水等使有效循环减少，可造成代碱。所以就呼碱加代碱了。呼碱使脑血管收缩，代碱更加剧之，所以这种碱上加碱少见，但脑缺氧症状严重！,.,2018/6/7,18,混合型酸碱失衡（二）相抵消性,呼酸并代碱：最常见的混合。 pCO2和HCO3-都升高，pH变化不定 。典型例子：慢性肺心，慢性肺心心衰使用排钾利尿剂时， pCO2和HCO3-都升高，超过代偿极限。,.,2018/6/7,19,混合型酸碱失衡（二）相抵消性,呼碱并代酸pCO2和HCO3-都降低，pH变化不定 。典型例子：（1）肾衰严重代酸时又深大呼吸，或感染发热过度通气（2）严重肝病，血氨高刺激呼吸，同时乳酸代谢障碍，二 氧化碳少了而有机酸多了（3）水杨酸中毒并存在刺激呼吸中枢过度通气者。,.,2018/6/7,20,混合型酸碱失衡（二）相抵消性,代酸并代碱：少见典型例子：（1）肾衰但某些胃肠反应明显的患者，存在频繁呕吐，同时又大量丢失胃酸；（2）剧烈呕吐伴有严重腹泻者，酸性胃液和碱性肠液一起丢，如霍乱；酸废料多的身体（代酸），但又一边丢失酸（代碱）或一边丢酸一边丢碱（代酸和代碱），这两种情况下基本没呼吸性因素影响，最终怎么样看那个谁相对占优势。此时代谢性因素使HCO3- ，pCO2都在变化不定，最pH终点取决于那种变化更“狠”。,.,2018/6/7,21,混合型酸碱失衡（三）,三重紊乱1.呼酸合并代酸、代碱2.呼碱合并代酸、代碱,.,2018/6/7,22,2.血气分析策略原发失衡的判断,pH 判断时常取7.40 （7.357.45）PCO2 均值40 （35-45mmHg）HCO3- 均值24 （22-27mmol/L）pH 7.32 7.45 7.42 7.35PCO2 30 48 29 60HCO3- 15 32 19 32,.,2018/6/7,23,2.血气分析策略代偿极限,.,2018/6/7,24,2.血气分析策略举例,例1. pH 7.45 （7.35-7.45） pCO2 48mmHg （35-45） HCO3- 32mmol/L （22-27）,分析： pCO2 45，呼酸可能，HCO3-27，代碱可能；pH7.4，原发代碱。代碱pCO2 = 0.9HCO3- 2 = 0.9（32-24）2 = 5.29.2 pCO2 =40+ 5.29.2 =45.249.2 实测pCO2为48，在代偿区间结论：单纯性代碱,.,2018/6/7,25,2.血气分析策略举例,例2. pH 7.44 （7.35-7.45） pCO2 20mmHg （35-45） HCO3- 10mmol/L （22-27）,分析： pCO2 7.4，原发呼碱。呼碱 HCO3-=0.49PCO21.72 =0.49（20-40）1.72 =-11.52-8.08 HCO3-=24 + HCO3- =12.4815.92实测HCO3-为10，在代偿区间12.4815.92外结论：呼碱伴代酸,.,2018/6/7,26,2.血气分析策略举例,例3. pH 7.22 （7.35-7.45） pCO2 50mmHg （35-45） HCO3- 20mmol/L （22-27）,分析： pCO2 45mmHg，呼酸可能，HCO3-45mmHg，呼酸可能，HCO3-30mmol/L急性呼酸代偿极限。结论：急性呼酸并代碱。,.,2018/6/7,28,2.血气分析策略举例,例5. pH 7.53 （7.35-7.45） pCO2 34mmHg （35-45） HCO3- 32mmol/L （22-27）,分析： pCO2 27mmol/L，代碱可能。HCO3-距离参考值远提示原发代碱。HCO3- 、pCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。结论：代碱伴呼碱。,.,2018/6/7,29,2.血气分析策略举例,例6. pH 7.45 （7.35-7.45） pCO2 49.5mmHg （35-45） HCO3- 35mmol/L （22-27） Na+152mmol/L ，Cl-96mmol/L,分析： 原发代碱可能。代碱PCO2 = 0.9 HCO3- 2 = 0.9（35-24）2 = 7.911.9 PCO2 =40+( 7.911.9) =47.951.9实测PCO2 为49.5,在代偿区间。结论：单纯性代碱?,.,2018/6/7,30,血气分析举例,但阴离子间隙（AG）（ 816mmol /L） AG=Na+ -（HCO3-+Cl-） =152-131 =21 mmol /L AG16mmol /L，故存在高AG代酸 本病例实际存在代碱伴高AG代酸混合性酸碱失衡。,.,2018/6/7,31,血气分析举例,例7. pH PCO2 HCO3- Na+ Cl- 7.4 40 24 140 90A. 阴离子间隙（AG） AG = Na+ -（HCO3-+Cl-） =26mmol /L AG16mmol /L，故存在高AG代酸B. 潜在HCO3-( pHCO3-) =实测HCO3- + AG =24+(26-16) =34mmol /L pHCO3- 27mmol /L ，提示代碱C. 结论：代碱并高AG代酸 最复杂的病例了！,.,2018/6/7,32,主要内容,血气分析重要概念和原理,血气分析策略,血气分析进展,操作与治疗要点,1,2,3,4,.,2018/6/7,33,3.血气分析进展,红细胞内pH,CO信号分子,pH稳态、稳态,ADVANCES,乳酸（清除率）,允许性高碳酸血症PHC,潜在HCO3-,仪器：小型急诊生化仪，血气监护仪,基础研究,临床应用,.,2018/6/7,34,3.血气分析进展体外循环温度管理,pH稳态，变温动物（如海龟），血液pH随体温下降而升高。此法可保持细胞内外相对稳定的酸碱梯度，可使细胞内一直保持中性。血气标本要求输入体温即是pH稳态法的要求。稳态，冬眠动物（如蛇），血液pH不随体温变化恒定7.4。此法能保持组氨酸一咪唑基恒定的解离（即维持体内蛋白质解离的稳定），因此称稳态。血气标本不经病人体温校正，直接使用测得的结果。,？,.,2018/6/7,35,3.血气分析进展潜在HCO3-,定义：排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-公式：潜在HCO3- 实测HCO3- +AG意义：揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中代碱的存在,.,2018/6/7,36,3.血气分析进展乳酸,引起高乳酸水平的主要原因: 缺氧（心搏停止、肺水肿、严重贫血、休克、术后、败血症 ICU病房中的大多数病人）作为警告信号、评估治疗 、作为病人预后情况的指示临床小儿外科杂志2007年12月第6卷第6期16-8,.,3.血气分析进展乳酸,临床中要排除以下四种情况：1.糖原酵解速度超过三羧酸循环中丙酮酸利用能力：例如碱中毒，过量应用胰岛素或儿茶酚胺释放过多以及乙酰辅酶A水平降低（如饥饿和糖尿病）；2.脓毒血症时，丙酮酸脱氢酶受抑制，阻断了丙酮酸进入三羧酸循环，导致丙酮酸积累，并使乳酸增多；3.某些化学物质如乙醇、甲醇、水杨酸、盐酸苯乙双胍等，可通过干扰糖异生而使乳酸增高；4.肝功能损害时，影响其清除乳酸的能力。,2018/6/7,37,.,2018/6/7,38,主要内容,血气分析重要概念和原理,血气分析策略,血气分析进展,操作与治疗要点,1,2,3,4,.,2018/6/7,39,4. 操作血气分析仪参数,测量参数 四个参数组1.pH/血气 ： pH 、 pCO2 、pO2 2.血氧 ： tHb(总)、 sO2、 FO2Hb(氧合Hb分数)、 FCOHb(碳氧Hb分数)、 FMetHb(高铁Hb分数)3.电解质 ： K+、Na+、 Cl- 、iCa2+ 4.代谢物 ： Glu、Lac、Tbil 衍生参数 测量参数计算或估计得到 例如：pO2 /FiO2(氧合指数，300mmHg，提示呼吸衰竭) ，AG，pAO2(A肺泡),.,2018/6/7,40,4.操作血气分析仪参数相互关系,酸碱平衡：pH，PCO2,HCO3-,电解质：K+,Na+,Cl-，Ca2+,血氧和代谢：PO2,sO2,Glu,Lac,呼衰,酸中毒高血钾，高AG代酸,Na+-K+泵,.,4.操作血气分析仪参数,pO2呼吸衰竭无氧条件下判断呼衰： 型呼衰：PO260mmHg； 型呼衰：PO260mmHg,而PCO250mmHg。吸氧条件下判断呼衰 PO260mmHg， PCO250mmHg，可判断为吸氧条件下的型呼吸衰竭。 PO260mmHg,而PCO250mmHg，计算氧合指数= PO2/ FiO2300mmHg，提示呼吸衰竭。 其中： FiO2 =0.21+0.04 吸氧流量(L/min)，（默认0.21为空气中含氧量）,2018/6/7,41,.,4.操作血气分析仪参数,血氧模块：组织氧合状态的监测全身性： 氧运输量-计算值 氧耗量-计算值 氧摄取率-计算值 混合静脉血氧饱和度-实测值（混合静脉血指全身各静脉 混合后的静脉血，最佳取血部位为肺动脉，通常用右心导管取肺动脉血；先心术中监测） 动脉血乳酸-实测值局部：胃黏膜内pH,2018/6/7,42,.,4.操作血气分析仪参数,计算值：例如AG，AG(K) AG=Na+-Cl-HCO3- AG(K)=Na+K+-Cl-HCO3-估计值：如FShunt（相关生理分流），假设动静脉氧含量差为2.3mmol/L来估算的。 先心、肺炎等会升高。,2018/6/7,43,.,4.操作获得准确的血气结果为何困难？,“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination. In blood gas analysis, an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.” 和检验科的其他检测结果相比，血气和pH值更紧急，对患者治疗的影响更大。在血气检测中，不准确的结果比没有结果更糟。,NCCLS Document C27-A, Approved Guideline, April 1993.NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床检验标准委员会,血气易受空气的污染 影响pO2 和 pCO2 结果采样时使用的肝素也会影响- 影响电解质和pH值,.,2018/6/7,45,4.操作分析前错误,采样前的准备采样储藏进样前的准备,使用的抗凝剂的种类和数量不正确 - 液态肝素导致的稀释 - 电解质的吸附病人呼吸状况不够稳定采血前未移去足够的动脉导管冲洗液穿刺时动脉血中混入了静脉血样本中混有气泡储藏不当红细胞溶血分析前样本混合不充分未能将血凝块从注射器前端去除,.,2018/6/7,46,4.操作输入患者信息,体温（默认37）吸氧状况：许多计算参数中需要！ FiO2=0.21+0.04吸氧流量(L/min)，默认值0.21为空气中含氧量。 通常临床中吸氧流量已知，FiO2需要计算后输入，如果做不到，需仔细排除包含FiO2的计算参数 ，错误的结果不如不报。,.,2018/6/7,47,4.操作举例1,输液同侧，而且在补钾复查： K:2.8，Na:141，Cl:104，Ca:1.16，Glu:5.8，Lac:1.5，Hct:29.6%对侧下肢动脉采血，可以最大程度消除输液影响。,pH:7.407，PCO2:42.9，PO2:37.9，K:8.8，Na:121，Cl:98，Ca:1.05，Glu:41，Lac:1.5，Hct:27.8%（单位省略，通用单位）,.,2018/6/7,48,4.操作举例2,输液同侧，被葡萄糖水严重稀释复查后大致正常,pH:7.283，PCO2:22.4，PO2:132，K:1.3，Na:82，Cl:58，Ca:0.54，Glu:123，Lac:0.5，Hct:13.7%,.,2018/6/7,49,4.操作举例3,输液同侧，被生理盐水严重稀释复查后大致正常,pH:7.209，PCO2:13.6，PO2:64.2，K:1.3，Na:174，Cl:172，Ca:0.34，Glu:7.1，Lac:0.9，Hct:24.9%,.,2018/6/7