功能失调性子宫出血的诊治ppt演示课件

.,1,目 录,.,2,功血发病率：约占妇科门诊的10功血 ？ 顾名思义异常子宫出血-功血,.,3,前言,国际上对功能失调性子宫出血（功血）、月经过多的定义认识不一致。尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致，但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同。这不但给交流造成了障碍，也使得患者和医生的利益得不到有效的保障。对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理, 对月经过多应用一般止血药、激素或手术治疗、有无排卵的不同处理原则, 均显得繁杂因此,制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行,.,4,功血的流行病学,功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB加拿大SOGC的资料显示930的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期RCOG提示英国3049岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5,.,5,功血的流行病学,国内报告整群分层随机抽样在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5，仅次于生殖道感染的42.9。北京协和医院收集的19731981年的624例功血，青春期占42.8，育龄期9.3，更年期24.22005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。,.,6,功血的发病率高,功血发病率：约占妇科门诊的10功血分类：无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080 * 青春期 （20） * 绝经过渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（围排卵期）出血 * 黄体功能不全及萎缩不全 * 月经过多,.,7,回顾相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期: 2-7天 平均失血量：20-60ml常见概念： 异常子宫出血（AUB) 月经过多（Menorrhagia） 功能性子宫出血（DUB),.,8,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,.,9,基础体温、激素水平与子宫内膜,.,10,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强,.,11,黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润,月经出血的机理,.,12,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生完全愈合月经停止,.,13,加拿大妇产科医师学会（SOGC）,异常子宫出血(AUB)：月经周期、持续时间以及出血量的改变功能异常性子宫出血(DUB)没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB，属于排除性诊断特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵月经过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MBL80ml作为月经过多的客观标准,.,14,中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,.,15,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血,.,16,中国,临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血 妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类,.,17,中国,中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常,核心问题：H-P-O轴功能异常引起的子宫出血,.,18,功能失调性子宫出血分类,7080,2030,2030,50,2030,.,19,功血分类：无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的7080 * 青春期 （20） * 绝经过渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（围排卵期）出血 * 黄体功能不全及萎缩不全 * 月经过多,.,20,目 录,.,21,异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）：正常月经周期为2135天，经期持续27天，平均失血量为2060ml。凡不符合上述标准的均属AUB。AUB涵盖的范围较大，既包括器质性也包括功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）DUB有多种月经紊乱形式，临床上对DUB不同的临床表现及内分泌机制给予不同方式及程度的处理，均显得繁杂。因而就这一妇科常见病提出规范化诊治原则是十分必要的。,.,22,功血的诊断,诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因,.,23,功血的诊断流程,诊断流程确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因,.,24,功血的诊断依据病史,年龄月经史：包括月经间隔天数、是否规则, 经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定不正常月经发生时间婚育史避孕措施相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,.,25,功血的诊断依据临床表现,月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常，为月经过多停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变,临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据,.,26,功血的诊断依据体格检查,检查有无贫血及内分泌疾病： 如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查： 明确出血来源，排除肛门和尿道出血，排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大, 轮廓光滑，及对称或不规则, 质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管,.,27,功血的诊断依据辅助检查,根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查诊断性刮宫或宫腔镜血激素检查基础体温测定,.,28,诊断流程,排除非生殖道、阴道和宫颈出血,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,确诊功血,功血分类,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查,是,否,否,月经无规律或虽有规律，但BBT或其它方法确认无排卵,月经规律，BBT双相提示有排卵功血,黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血,.,29,诊断要点,1 除外器质性疾病2 分清有无排卵有争议的检查（1）超声（2 ）内膜厚度（3）性激素水平，对止血无太多意义，对以后调经可能有作用关注的要点：1 年龄 2 出血模式,.,30,功血的诊断,青春期绝经过渡期-无排卵型功血经间出血月经过多 -有排卵型功血,.,31,青春期功能失调性子宫出血的诊断和治疗,青春期所发生的功血为青春期功血，绝大多数是一种无排卵型的功血,.,32,无排卵型功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血,.,33,初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟，青春期约需要1.56年时间(平均4.2年)青春期的中晚期正反馈机制成熟.从初潮至下丘脑-垂体-卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长,雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素对垂体促卵泡素（FSH）的负反馈存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宫内膜失去支持，坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血,正常,异常机制,.,34,青春期无排卵型功血的临床症状完全没有周期规律的子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状下腹坠胀、浮肿、精神状态改变妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布,青春期功血的症状与体征,.,35,病史：初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况发病的年龄和营养状况过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超，BBT测定青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病,青春期功血的诊断,.,36,青春期功血治疗,原则：迅速止血，控制周期防止复发，减少无排卵引起的长期并发症。年轻患者 (青春期及育龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,.,37,核心问题,青春期功血HPO轴没有建立起来围绝经期功血HPO轴开始衰退,H-P-O轴的调节功能低下,.,38,功血的治疗原则,年轻患者 (青春期及育龄期妇女) 1. 止血 2. 调节周期 3. 诱发自身排卵周期,.,39,止血药物的选择要求止血后的正规管理依据就诊时的出血状况选择药物,.,40,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,.,41,止血（子宫内膜生长修复法）,止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小时一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退忌小，早，多,.,42,雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣,补佳乐外源性天然雌激素,21片日历型包装零售价：37.8元已被列入医保目录,.,43,补佳乐=人体的雌二醇戊酸,与人体自身代谢相同、吸收平稳,补佳乐,E2,V,E1,E3,CO2,H2O,+,.,44,吸收平稳，副作用低,补佳乐 2mg 和非酯化雌二醇的平均血清浓度的比较,补佳乐 (酯化微粒化戊酸雌二醇）可获得以下优势,更快吸收,更平稳吸收,避免雌二醇血清浓度高峰,.,45,己烯雌酚是全合成的非甾体化合物，其在体内的代谢复杂，大剂量的己烯雌酚容易导致服药期间出现较为严重的胃肠道反应和乳头、乳晕发黑，患者的依从性较差，导致不能坚持服药，进而影响疗效。有报告显示妊娠期服用己烯雌酚，药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，可使胎儿发生先天性缺陷的危险增加；女性后代在青春期过后宫颈和阴道的腺病及腺癌发生率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率也增加。己烯雌酚主要在肝脏内缓慢代谢灭活，对肝脏活性影响大，容易损害肝脏功能。 因此在许多国家已禁止使用己烯雌酚,.,46,常用雌激素的换算关系,乙烯雌酚0.5mg倍美力0.625mg 戊酸雌二醇（补佳乐）2mg,.,47,补佳乐止血方法,单雌激素止血： 适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血 补佳乐4-6mg q8h po； 血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每3天减1/3量直至维持 量12mg；维持量治疗直至血止后20天，当Hb提高至90g/l以上可加用 孕激素撤退停药，同时补铁以纠正贫血,20,.,48,雌孕激素序贯疗法,适用于内源性雌激素水平较低的患者 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月经周期,5,16,26,MPA 610mg,补佳乐 12mg,.,49,雌孕激素联合疗法,适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者 补佳乐 2mg qd po21天 MPA 6mg qd21天,月经周期,5,16,26,MPA 6mg qd,补佳乐 2mg qd,.,50,止血（避孕药）,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,.,51,北美儿童和青少年妇科学会（NASPAG）对于含35g炔雌醇的单相口服避孕药的推荐,北美儿童和青少年妇科学会（North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology, NASPAG）建议不管是对于病情稳定的功血患者还是严重的功血患者，都应应用含35 g 炔雌醇的单相口服避孕药,Julie Strickland, Dysfunctional Uterine Bleeding in Adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol, 19: 49-51, 2006.,.,52,达英-35用于无排卵性功血：快速止血,入组病人情况 2005年3月至2006年3月, 120例门诊就诊患者。其中青春期出血48例, 围绝经期首次出血55例, 刮宫后诊断无排卵性功血未治疗再次出血17例。患者年龄分布为1645岁。达英-35服用方法每次3片，每日1次，服药7天减量至每日1次，每次2片，服用7天再减至每日一次，每次一片，服用7天停药后35天， 撤退出血,达英- 35用于无排卵性功血的止血治疗. 中国性科学, 16 (9), 2007.,.,53,达英-35用于无排卵性功血：快速止血,试验结果120例患者,均于服药后6 8 小时血量明显减少, 13天血止。停药后35天撤退出血,血量等同或少于月经量,血红蛋白量均大于80g/L。用药期间5例患者出现轻微的乳房胀痛,余未见副反应,未见突破性出血病例。试验结论,达英- 35用于无排卵性功血的止血治疗. 中国性科学, 16 (9), 2007.,达英- 35 止血效果快、服药方便、无突破性出血等特点, 适宜在临床应用,.,54,达英-35治疗无排卵型功血分析,试验设计 纳入无排卵型功血患者96 例，随机分为：达英- 35组： 50 例, 其中出血量较多( 出血量80 ml)者21 例,出血量不多(出血量80 ml)者29 例妇康片组： 46 例,其中出血量较多者18 例,出血量不多者28例,程云霞，SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2008; 28(2).,.,55,达英-35组平均止血时间显著低于妇康片组(P0.01) 达英-35组月经量明显减少例数显著多于妇康片组( P80ml事实上主诉月经量多的患者中，仅40%客观测量符合主观上讲，月经过多可定