骨性关节炎医学PPT

1,骨关节炎,2,骨关节炎（OA）危害严重,WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！,3,一、骨关节炎（OA）,骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性,4,二、骨关节炎分类与病因,原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反 复的积累性劳损或先天疾病,5,骨关节炎（OA）病因,原发性OA：病因不明易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境,继发性OA先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发,6,三、症状和体征,关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大 手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感） 多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍,7,关节肿胀关节积液肌肉萎缩关节畸形肌肉痉挛关节游离体Heberden结节,三、症状和体征,8,手 骨 关 节 炎,指间关节远近段膨大,9,膝内翻,膝外翻,畸 形,10,四、实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常,11,五、X线检查,非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形,12,影 像 诊 断,关节间隙不对称 关节间隙狭窄,13,双膝骨关节炎6年，膝内翻形成，内侧间隙变窄，内侧髁变形。,髌面严重增生，股骨髌上窝增生（两侧）。,14,15,六、 OA的诊断和评估流程,病史、体征,诊断为OA,影象学检查,确定疾病状态,疼痛评估（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：WOMAC, AIMS,合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等,评估治疗风险,胃肠道风险心血管风险,OA的治疗,评估指标,医生临床思维的训练和掌握诊治方法,16,膝关节OA诊断标准,17,髋关节OA诊断标准,掌握和应用,18,手关节OA诊断标准,1.手关节疼痛或晨僵。2.双手第2、3指的远指和近指关节和第一腕掌关节，此103关节中有2个或更多的关节呈硬组织的肥大。 3.有至少2个远指关节呈硬组织的肥大。 4.掌指关节受累(肿胀)少于3个。 5.上述10个关节中至少有1个出现畸形。,19,七、治疗,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗目的,20,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度,21,非药物治疗,初次就诊症状不重,目的,减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后,首选非药物治疗,非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础,22,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线,23,自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者教育,非药物治疗,24,减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,自我行为疗法,非药物治疗,25,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,26,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,27,关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练,关节和肌力训练,非药物治疗,28,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗 水疗 超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） ,非药物治疗,29,减少受累关节负重,行走支持,手杖拐杖助行器,非药物治疗,30,药物治疗,局部药物治疗全身药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效选择药物治疗,31,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗,32,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 大便常规大便潜血及肝肾功能 强调,33,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,非选择NSAIDs抑制剂,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,34,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,35,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,36,改善病情药物及软骨保护剂,双醋瑞因 具有结构调节作用 氨基葡萄糖 鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU） 多西环素等,一定程度上可延缓病程 改善患者症状,37,改变病情药物-硫酸氨基葡萄糖,1969年：第一个被认为可改变OA病情的药物口服后，至少90%被吸收。吸收后4小时达到关节软骨对软骨有特殊的趋向性，并由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质。,38,硫酸氨基葡萄糖（GS）,关节软骨的天然成份合成GAG和HA的特异物质和刺激物,增加特异性II型胶原的合成抑制破坏关节软骨的酶,抑制氧自由基产生,阻断OA的病理过程不依赖抑制PG的抗炎止痛作用逆转IL-1对软骨代谢的不良影响,39,氨基葡萄糖的使用,盐酸氨基葡萄糖与硫酸氨基葡萄糖在胃内转化为游离的氨基葡萄糖，没有证据表明二者之间有疗效差异。国外的临床试验，氨基葡萄糖的剂量均为1500 mg/d，国内往往应用剂量不足。奥泰灵(进口盐酸氨基葡萄糖)，750mg/粒每日两粒，服用方便。,40,在细胞膜减少细胞膜表面表达IL-1R的数量在细胞膜内抑制IL-1转化酶的活性，减少IL-1前体向有活性的IL-1转化抑制IB的磷酸化、脱落，从而抑制NF-B的激活,双醋瑞因 (diacerein, 安必丁),作用机制,41,维生素,维生素A、C、E有潜在的抗氧化作用，调节炎症反应。维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在OA发挥作用。维生素A、D是细胞成熟和分化的基本成分，并参与骨发育和维持上皮细胞的完整性。维生素C参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成。,42,中医药治疗,健骨关节胶囊双乌宣痹胶囊强骨胶囊金天格胶囊尪痹片藤黄健骨胶囊中医治疗,43,经筋序贯疗法,针刀镜治疗经筋刀治疗燔针微透析治疗经筋手法治疗针灸火罐中药封包中药外敷离子导入,44,下一步,更特异性药物组织工程技术自体软骨细胞种植术自体软骨骨移植异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高）干细胞移植基因治疗:Gene for IL-1 recep