FUO诊断思路(PPT课件)

不明原因发热的诊断思路,概念,1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热（FUO）的概念，定义为肛温38.3至少3周，并且经过3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续3周以上，体温38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染；（2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热，多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。,疾病相关性,发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占临床发热病因的一半以上。我国一项研究报道入选了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占比例为62.73%。欧洲报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%30%，包括肿瘤在内的非感染性疾病占10%30%，结缔组织病占33%40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进症等）占5%14%，最终仍诊断不明20%30%。,感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（4周）、中长期发热（4周）。,感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（4周）、中长期发热（4周）。,诊断关键要素,坚持特征定位原则：两个要点：1.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。肺炎：肺部症状体征，尿路感染：尿路刺激征, CNS感染：脑膜刺激征等。2.即使是疑难病患者，具有非特征性表现的常见病仍较罕见病更多发。,针对性、多时间点找线索,收集病史和体格检查1.针对性：以“我希望发现什么”、“哪里可能有线索帮助我明确诊断”为目的。2.多时间点：一次检查不能得出结论往往需要反复询问和检查。入院时有遗漏，患者故意隐瞒，疾病的时间规律，有些症状和体征是逐步显现出来的，因此重复检查是必要的。,辅助检查有侧重,进行实验室等辅助检查时应明确，三大常规，血沉，C反应蛋白，生化，胸腹部影像学等检查为所有FUO患者必须进行，针对不同病情筛查应有所侧重。,疑诊感染性疾病：疑诊感染部位标本的病原学涂片培养及免疫学检验。血、尿、痰涂片培养，TORCH系列、呼吸道七连检、寄生虫全套、肥达、1,3-D葡聚糖、PCT、白介素6、结核相关检查等。疑诊风湿免疫性疾病：抗核抗体谱、血管炎抗体谱、RF系列等。疑诊血液系统疾病及肿瘤：肿瘤八项，CT、MR等影像学检查、内镜检查、骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检、PET。其他：甲亢等检查。,诊断线索,发病缓急程度 一般而言，感染性疾病（尤其是细菌和病毒感染）发病急，非感染性疾病相对缓慢，但恶性淋巴瘤、噬血细胞综合症等发病急骤、病情凶险，因此不能简单以发病急缓作为鉴别诊断的依据。注意热型变化 不同疾病有其相对的热型，如疟疾和布鲁菌病常为间歇热，肝脓肿和血流感染常为弛张热。,低热相关疾病在多数低热患者中，常见的感染性疾病有结核、慢性尿路感染、慢性局灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、慢性盆腔炎等）、梅毒等；非感染性疾病有甲状腺功能亢进症、结缔组织病、原因不明肠炎、血液病、恶性肿瘤等；一些功能性低热如经前低热、妊娠期低热、神经功能性微热等。,药物热一般用药后710 d出现，发作快者仅4872 h。可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现，严密观察下停用可疑药是鉴别药物热常用而有效的手段。伴随症状 包括寒战、皮疹、关节肿痛、淋巴结/肝脾肿大等，均可作为诊断线索。,明晰病因 菱形思维,FUO的诊治是一个非常复杂的问题， 需要“菱形思维模式”，即抓住发热基本点，结合病史体检的重点症状体征和一系列实验室检查，从中找出诊断疾病的要点，再回归所得出的结论能否解释FUO的原因。若仍不能解释，则继续分析可能原因，再次结合病史资料进行相关筛查。随着疾病的进展，常会出现新的诊断要点，进而逐步明确诊断。,诊断性治疗,临床诊断是为了提供更有效的针对性治疗，而治疗又能验证诊断的正确性。临床上一般把治疗分为验证假设诊断的诊断性治疗和验证初步诊断的正规治疗。对FUO患者，反复检查仍不能确诊者，可行诊断性治疗，这种治疗需坚持以下原则：,1、疾病的可能性单一，即发热是由一种疾病引起。2、所选用药物的作用机制和环节较明确。3、所选用药物特异性针对拟诊疾病而非其他病因。 4、 判断疾病治愈的标准客观、可靠。目前临床以下疾病可做诊断性治疗：抗结核药物治疗结核病，青蒿素及其衍生物治疗疟疾，甲硝唑治疗阿米巴肝脓肿。,总结,1.临床上感染性疾病所致FUO的诊治非常复杂，多方面考虑，包括病原诊断，药敏，抗感染药物种类、剂量、疗程及合并用药，耐药患者处理，特殊感染处理（如艾滋病患者合并各种机会感染），抗感染药物毒副反应的观察和处理等。,2.恶性肿瘤在FUO病因占有不小比例, 大概了解各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程等。风湿性疾病是FUO的一类重要病因，了