兽医师执业证注销申请表_第1页
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兽医师执业证注销申请表执业兽医师资格证书编号身份证号姓名 手机号码兽医师执业证书编号 原执业机构执业机构法人 联系电话注销原因 变更受聘的动物诊疗机构 中止兽医从业活动满两年 连续连年未报告执业活动 其他附件材料 拟注销的执业兽医证书 兽医师执业证注销申请表 离职证明（原工作单位出具） 退工证明（辖区社保主管部门出具）兽医师意见1、本表由兽医师本人填写，信息真实、有效。2、变更从业单位的，兽医师与原执业机构协商达成一致，解除劳 动关系并完成退工手续，现向原注册机关申请注销兽医执业证书。3、证书注销后，直至在新的工作单位重新取得执业证书前，不得 从事诊疗活动。签 名：年 月 日原注册诊疗机构意见签 章：年 月 日
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