肺功能检查与临床应用ppt课件

肺 功 能 测 定与 临 床 应 用,1,肺功能发展简史,肺功能发展已有300余年历史，从水封式楔型式滚筒式肺计量电子计算机配合1679年BORELLI首先进行肺容量测定1846年HUTCHINSON提出肺活量概念1919年NIANSTROHL提出用力肺活量FVC1967年DOLLFUSS提出小气道疾病概念和小气道功能特点1979年美国胸科协会制定肺功能操作规范，1987年修订,2,肺功能检查在中国的发展,我国开展肺功能检查六十余年历史1939年（蔡 翘）：大学生、中学生肺活量1951年（吴秀锦）：健康学生肺活量1956年（吴绍青）：通气功能检测及中国人正 常值1957年（汪士等）：分侧肺功能1958年（吴绍青）：残气测定（氮冲洗法）和 时间肺活量1961年（吴绍青）：肺功能测验在临床上的应用1992年（穆魁津）：肺功能测定原理与临床应用2002年（何权瀛等）：现代呼吸系统疾病诊断学,3,早期的肺量计,用记纹鼓记录肺容量,4,5,运动心肺功能试验,6,肺功能检查的临床意义,1.发现呼吸系统疾病或胸外疾患肺功能损害的性质和程度。2.呼吸系统疾病或胸外疾患伴肺功能损害治疗的疗效评估。3.呼吸困难的鉴别诊断。4.手术前安全性评价以及术后肺功能的预测。5.重症抢救监测。6.劳动力鉴定。,7,肺通气功能测定的禁忌症,近期有大咯血心功能不稳定气胸、巨大肺大泡主动脉瘤,8,肺容量通气功能换气功能呼吸动力学,肺 功 能 测 定 主 要 项 目,9,肺容量曲线,最大吸气后能呼出的最大气量。,平静呼气后能吸入的最大气量。,补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。,平静吸气后所能吸入的最大气量。,平静呼气后能继续呼出的最大气量。,深吸气后肺内所含有的总气量。,平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。,平静呼气后肺内所含有的气量。,10,肺容量的测定方法,潮气量 补吸气量 IRV直接测量的参数 补呼气量 ERV 深吸气量 IC 肺活量 VC测量-肺量计,11,肺容量的测定方法,残气量 RV间接测量的参数 功能残气量 FRC 肺总量TLC 稀释平衡法测量方法 氮清洗法 体容积描记法,12,肺容量测定的临床意义,影响肺容量的因素 年龄 性别 身高 体重正常人肺容量值变异较大，变化超过20%时为异常,13,肺容量测定的临床意义,影响深吸气量因素胸廓畸形胸水气胸胸膜肥厚肺纤维化呼吸肌无力、体力衰竭,14,肺容量测定的临床意义,影响补呼气量因素 肥胖 妊娠 腹水 巨大腹腔肿瘤,15,肺活量（Vital capacity, VC）,分级标准：肺活量占预计值的百分比 = 80%正常 60-79%轻度降低 40-59%-中度降低 40%重度降低,16,引起肺活量降低的常见疾病：,1、肺组织损害 如肺炎、肺不张、肺间质纤维化、肺部巨大占位性病变、肺水肿等2、胸廓或肺活动受限 如胸廓畸形、肥胖、气胸、胸腔积液、广泛胸膜增厚、气腹、腹水等3、气道阻塞 如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,17,功能残气量（FRC）、残气量（ RV）,1、病理变化引起功能残气量和残气量增加有 ： （1）肺弹性减退：如肺气肿。 （2）气道阻塞：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病。 2、病理变化引起功能残气量和残气量减少有： （1）肺组织损害 （2）胸廓或肺限制性疾患,18,FRC与RV（残气容积）意义：呼气末肺内 仍有足够气量，继续进行气体交换（弥散呼吸）,19,肺总量（Total lung capacity, TLC）,肺部或胸廓限制性疾病如肺不张、肺间质纤维化、气胸、胸腔积液以及神经肌肉疾病等可导致肺总量减少；阻塞性疾病如支气管哮喘、肺气肿等可引起肺总量增加。临床上常用RV/TLC%来判断有无肺气肿以及肺气肿的程度（需残气量绝对值增加）。 一般认为：正常人RV/TLC%35%，36-45%为轻度肺气肿， 46-55%为中度肺气肿，56%为重度肺气肿（适用31-61岁，17-31岁者RV/TLC%正常值为271.6%）。,20,通气功能,分钟静息通气量肺泡通气量最大通气量用力肺活量,21,最大通气量,最大通气量（Maximal volumtary ventilation，MVV）是指在单位时间内以最深最快的呼吸所得到的最大通气量，通常以每分钟计算。 最大通气量与肺容量、气道阻力、胸肺顺应性以及呼吸肌力都有关。,22,最大通气量（MVV）,测定方法：平静呼吸后，嘱受试者以最大的呼吸幅度，每分钟40-60次呼吸，重复呼吸12秒或15秒，记录曲线，然后换算成MVV（乘以5或者4）。质量控制：测定时要鼓励受试者尽最大努力呼吸，要深要快。,23,最大通气量,正常人最大通气量应预计值的80%以上。最大通气量损害分级标准： MVV%Pred 60-79% 轻度降低 40-59% 中度降低 40% 重度降低引起最大通气量减低的常见的原因有： 1、气道阻力增加：如支气管哮喘等。 2、胸廓畸形或神经肌肉病变：脊柱后侧凸、格林巴利综合征等。 3、肺组织病变：限制性肺疾病如肺不张、肺间质纤维化、肺水肿等。,24,气 速 指 数,气速指数= 最大通气量占预计值百分比 / 肺活量占 预 计值 百分比正常人气速指数为1气速指数1，提示为限制性通气功能障碍。,25,MVV与术前评估,一般MVV70预计值，手术无禁忌，69 50时手术要慎重，49 30时应尽量避免，30%时为禁忌。,26,通气储量百分比,通气储量百分比(Ventilation reserve%, VR%): 此系通气储备能力大小的指标。通气储量百分比(VR%)= 最大通气量-静息每分通气量 最大通气量 10 0%正常值为93%以上。通气储量百分比常作为能否胜任胸部手术的判定指标。=3 ?,满足重复性标准 ?,最佳测试曲线(FVC+FEV1为最大),储存及结果分析,选择最大FVC及FEV1,yes,yes,yes,no,no,no,30,用力肺活量质量控制要求,31,32,FVC,外推容量应 5 % FVC 或 0.15 L,外推容量,0 1 2 3 4 5,Sec,a,b,33,肺通气功能测试标准化步骤,仪器性能达标,系统标化,质量控制,测试程序,可接受性,重复性,参考值 (正常值) / 结果解释,临床评价,质量评价, 并向测试者反馈,34,质量控制分级,A级：最佳二次可接受的FEV1的差值0.1L；B级：最佳二次可接受的FEV1的差值0.2L；C级：最佳二次可接受的FEV1的差值0.2L；D级：只有一次FEV1满足可接受的质控标准；F级： 所有肺功能检查均不满足可接受的质 控标准。,35,临 床 意 义,1、正常人FVC与VC接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼气时由于胸腔内压增高，小气道提早闭合，可导致FVC小于VC。2、评价通气功能障碍： 阻塞性疾病FEV1 /FVC%减少，曲线坡度平坦，而限制性病变FEV1/FVC%正常或增高，曲线陡峭，时间肺活量通常提前完成。,36,阻塞性,37,限制性,38,临床意义,FEV1 /FVC%能敏感发现气流阻塞， FEV1 %pred有助于判断气流阻塞的程度。 在对慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情轻重程度进行分级时，普遍采用FEV1 %pred这一指标。,39,COPD严重程度分级标准,级（轻度COPD）： 特点：（1） FEV1 /FVC 70% （2） FEV1 %pred 80% （3）伴或不伴慢性症状（咳嗽，咯痰） 级（中度COPD）： 特点：（1） FEV1 /FVC 70% （2）50%FEV1 %pred 80% （3）伴或不伴慢性症状（咳嗽，咯痰，呼吸困难） 级（重度COPD）： 特点：（1） FEV1 /FVC 70% （2） 30%FEV1 %pred 50% （3） 伴或不伴慢性症状（咳嗽，咯痰，呼吸困难）级（极重度COPD) 特点：（1） FEV1 /FVC 70% （2） FEV1 %pred 30% 或FEV1 %pred 50%加上有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象,40,气道反应性测定,气道反应性测定包括支气管舒张试验和支气管激发试验。通常用FEV1 的变化来观察气流阻塞的存在和气流阻塞的可逆程度。,41,小气道功能检查,小气道指内径2mm的细支气管，正常人气道总阻力为1-2cmH2O/L/min, 小气道阻力为0.2-0.4 cmH2O/L/min,常规检查难以发现其阻力变化,目前常用的方法有闭合气量、最大呼气流量容积曲线、等流速容量等。,42,流量容积曲线（MEFV）,最大呼气流量容积曲线是指用力吸气至肺总量位，然后快速、最大呼气至残气量位，用X-Y记录仪同步记录呼出气量及相应的流量。在肺总量位用力呼气，流量容积曲线初始部分呈现陡然上升趋势，在80-90%肺活量时迅速达到最大峰流量，即（PEF），随着肺容量的减少，流量不断减低，呈近似一条直线下降，在肺活量的75%、50%和25%的相应点流量分别以Vmax 75、Vmax50、Vmax25表示。,43,44,由于在大于75%肺活量时，随着呼气肌用力而呼气流量增加，属于“用力依赖性”部分；在小于50%肺活量时，即使增加呼气用力程度，呼气流量也不再增多，属“非用力依赖”部分，所以 PEF和Vmax75反映大气道阻力和呼吸肌力，Vmax50和 Vmax25反映小气道阻力。,45,ios_in1,Flow l/s 10,Volume lTLC RV,与用力程度无关,与配合紧密相关 (用力依赖性),46,临 床 意 义,Vmax 小于预计值的80%为异常。阻塞性肺疾病患者曲线的下降支向容量轴凹陷，肺活量不一定减少；限制性疾病则曲线呈现高耸、下降支陡直，肺活量小，流速高，但绝对值往往低于正常值。,47,流速,容量,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,48,对气道病变部位的诊断,中、小气道病变上气道阻塞胸内型UAO胸外型UAO单侧主支气管阻塞,49,典型胸外型上气道阻塞,流速,容量,呼气,吸气,50,典型胸内型上气道阻塞,流速,容量,呼气,吸气,51,典型固定型上气道阻塞,流速,容量,呼气,吸气,52,单侧主支气管不完全性阻塞典型双蝶型改变,流速,容量,呼气,吸气,53,换气功能,弥散功能是指肺泡气和肺毛细血管中气体通过肺泡毛细血管膜循高分压向低分压移动的原则进行气体交换的过程。影响因素有：分子量、溶解度、肺泡毛细血管膜两侧气体分压差、弥散面积、弥散距离等。通过弥散O2从肺泡进入肺毛细血管，CO2从肺毛细血管至肺泡进而排出体外。CO2弥散能力是O2的20倍，故临床一般不存在CO2的弥散功能障碍。,54,弥散功能,当气体在肺泡毛细血管膜两侧的分压相差1mmHg时，每分钟通过该膜的气体量即为该气体弥散量。 TLCO 将气体弥散量除以肺泡容量称为比弥散。 TLCO/VA正常值 稳态法：20-30ml/mmHg/min 重复呼吸法：男性平均为27.3 ml/mmHg/min, 女性平均为19.7 ml/mmHg/min 一口气法：26.5-36.9 ml/mmHg/min。,55,临 床 意 义,任何可引起有效弥散面积减少或使有效弥散距离增加的疾病都将导致弥散量减少。 1）有效弥散面积减少：肺切除、肺不张、气道阻塞、肺栓塞等。 2）有效弥散距离增加：肺间质纤维化、结节病、肺泡细胞癌、石棉肺、肺水肿等。,56,通气功能障碍评价,通气功能障碍三种类型 阻塞性 限制性 混合性,57,三种类型通气功能障碍分型,58,三种类型通气功能障碍分型,59,例一,患者 张某 男 70岁 身高 164cm体重 62.5kg体表面积 1.68m测试号 2004160,60,支气管舒张试验前检测结果,预计值 实测值 占预计值百分比VCmax 3.37 L 2.65 78.8FVC 3.26 2.41 74.0FEV1 2.50 1.27 50.8FEV1/FVC% 52.74FEV3/FVC% 78.03PEF 7.17 L/S 2.43 33.9FEF25 6.43 1.25 19.4FEF50 3.66 0.47 12.8FEF75 1.09 0.16 14.7MMEF 2.83 0.40 14.1MVV 99.82L/min 47.33 47.4结论：以中度阻塞为主的混合性通气功能障碍。,61,支气管舒张试验后检测结果,预计值 实测值 占预计值百分比FVC 3.26 2.79 85.6FEV1 2.50 1.34 53.6FEV1/FVC% 52.74FEV3/FVC% 78.03PEF 7.17 L/S 3.27 34.3FEF25 6.43 1.21 18.8FEF50 3.66 0.52 14.1FEF75 1.09 0.22 20.1MMEF 2.83 0.47 16.5,62,FEV1改善率,FEV1改善率= (1.34-1.27)1.27100=5.4 FEV1绝对值增加 70 毫升结论：支气管舒张试验阴性。,63,综合提示：慢性阻塞性肺疾病。,64,例二,患者 郑某 男 45岁 身高 176m体重 75kg体表面积 1.91m测试号 2001191,65,支气管舒张试验前检测结果,预计值 实测值 占预计值百分比VCmax 4.47 L 3.41 76.3FVC 4.67 3.16 67.7FEV1 3.82 1.95 51.1FEV1/FVC% 61.64FEV3/FVC% 86.46PEF 8.91 L/S 5.73 64.3FEF25 8.23 2.22 26.9FEF50 4.78 0.99 20.7FEF75 1.89 0.29 15.4MMEF 3.97 0.79 19.8MVV 134.11L/min 72.02 53.7结论：以中度阻塞为主的混合性通气功能障碍。,66,支气管舒张试验