乳头溢液

乳头溢液,分类,生理性溢液主要见于妊娠中晚期、流产后、终止哺乳后数月及女性绝经前后,或因乳头受刺激、服用避孕药和镇静药所致。当诱因消除后,溢液会自动停止,无需特殊处置。病理性溢液则是指非生理状态下的乳腺导管溢液,溢液溢液可来自一侧或双侧乳房,可表现为一个或多个导管的间断性/持续性的、从数月到数年的乳头溢液。临床就诊患者多为病理性溢液。病理性乳头溢液的病因包括乳外和乳内因素。乳外因素包括垂体瘤、内分泌系统疾病等多为双侧溢液。乳内因素即乳腺本身疾病,亦分为非肿瘤性溢液与肿瘤性溢液,前者常见病因为乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生等;后者常由导管内乳头状瘤、乳腺癌等引起。,临床表现,1.乳腺导管扩张症患有此病的部分患者首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤粘连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。2.乳管内乳头状瘤此病以4050岁者多见，瘤体多发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂并有绒毛，还有很多壁薄的血管，故易出血。触诊患者乳房，有时可发现乳晕下有樱桃大的肿块，质软、光滑、活动。3.乳房囊性增生育龄妇女多见。部分患者乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无粘连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。4.乳腺癌部分乳腺癌患者有鲜红或暗红色的乳头溢液，有时会产生清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹。45岁49岁、60岁64岁为此病的两个发病高峰。患者在无意中可发现乳房肿块，多位于内上限或外上限，无痛，渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬，随病程进展彼此融合成团。,诊断流程,检查者要掌握乳头溢液患者的家族史、生育史、妊娠期、产褥期、月经史等。年龄50 岁与乳腺癌的相关性高，绝经后女性病理性乳头溢液最终诊断为乳腺癌的比率为12.7%。 有家族史且一级亲属有乳腺癌是乳头溢液患者发生乳腺癌的独立危险因素。了解外伤史和胸廓/胸椎手术史也很重要。开胸术后综合征患者在治疗胸部伤口时会模拟婴儿哺乳，从而刺激催乳素水平升高，发生乳头溢液；类似现象也见于烧伤、肋间神经损伤、胸壁带状疱疹等患者。对乳头溢液患者要重视采集其他全身症状，以排除内分泌系统疾病。如并发复视、头痛、多尿、烦渴、不孕症、月经过少或闭经，应排除垂体或下丘脑疾病，增加血清泌乳素和头部CT 检查；,诊断流程,对伴乏力、畏寒及便秘者，或多汗、紧张、身体质量下降和食欲增加者， 应评估甲状腺功能，排除甲状腺机能低下或亢进 。 一些药物可引起乳头溢液，因此询问患者当前用药很重要，如外源性雌激素摄入后雌激素绝对或相对增多，导致泌乳素分泌增加而引起乳腺组织增生及泌乳 ；某些降压药、消化系统药物、神经和精神系 统镇静类药物、抗结核药物等亦可引起乳头溢液。 受检患者应保持仰卧位或直立位，以确保检查者可触及肿块。首先要观察乳晕是否有溃疡及其轮廓变化，检查乳房皮肤 病变和患者沾染溢液的衣物。乳头溢液伴乳头皮肤增厚可能为Paget 病的证据，伴乳房皮肤病变时要排除虫咬伤、局部感染、湿疹等 。其次要观察溢液是双侧乳房还是单侧乳房溢液，是单孔还是多孔溢液， 出现溢液时要观察液体是从哪一个或几个开口溢出 的。双侧性溢液少因肿瘤造成，多为生理性；多孔溢液可能是生理性的、药物性的，可能是全身良性疾病或乳腺增生的表现。最后要观察溢液的性状和溢 量。乳头溢液可表现为乳汁样、多色黏稠性、脓性、 清水样、淡黄色或浆液性、粉红或浆液血性及血性溢液。血性溢液可作为乳腺癌的预测指标。在判断早期乳腺癌的重要征象时，应高 度重视单侧、单孔、咖啡样血性,超声检查,超声检查可观察到乳管扩张、囊肿、乳管内乳头状瘤、肿块等，阳性结果时可协助定位。但由于乳腺导管内良恶性病变往往同时存在，且恶性病变常呈区域性非均匀分布，因 此超声检查尚无法准确鉴别导管内占位的良恶性质 。病变体积小、未能引起乳腺导管扩张时能导致超声检查的假阴性结果，这是影响超声检查诊断敏感性的重要原因。,乳腺钼靶X线摄影检查,乳腺钼靶X线摄影检查对乳头溢液患者的阳性预测值低（16.7%），对乳管内 恶性病变的诊断灵敏度低（59%），但该方法仍被推荐为30 岁以上病理性乳头溢液女性患者的初始常规评估检查 。乳头溢液患者的乳腺钼靶X线摄影照片可表现为没有异常到导管结构扭曲、周围微小钙化、乳头回缩等。值得注意的是，乳腺钼靶 X线摄影照片表现为单一乳腺导管扩张且出现明显中断可能是导管内恶性肿瘤的标志，需要随后行超声、MRI或切除病灶的病理学检查 。,乳管造影,在国内，乳管造影因可用于诊断和定位乳管内早期病变尤其是周围导管的多处病变、且价格低廉而被广泛应用，是乳头溢液基本的诊断手段。乳管造影的阳性表现为各级导管失去正常树枝状形态， 呈节段性增宽，导管边缘显示不锐利；乳管内占位性病变表现为造影剂充盈缺损或中断于肿块前方、残端导管不规则破坏并有僵硬、导管无增粗等。乳管造影可提示病变所在导管，其定位的意义更大，能协助提高溢液病因的手术检出率。但其诊断特异度较低，难以鉴别良恶性，在识别病灶及病变导管的范围上变异大。此外，其存在插管困难，对比剂渗漏，创伤、感染和过敏概率高，患者不适感强等局限性。,MRI 检查,在乳腺疾病的诊断中已广泛开展，其可以了解乳腺病变的部位、大小、数目、肿块的新生血管程度等功能性信息。文献报道， MRI 检查对浸润性乳腺癌及导管内癌的诊断灵敏度 分别为91% -100% 和 40% -100%，并且在评估病理性乳头溢液方面起重要的作用。动态增强MRI检查对乳头溢液的诊断具有较高的灵敏度，在乳管内乳头状瘤和乳管内乳头状瘤病的术前诊断中均发挥关键作用。动态增强MRI 检查对乳腺恶性肿瘤的检出率为100%，对高危病变的检出率为93.5%，总体敏感度为94.7%，总体特异度达到 78.9%。将MRI 检查与乳管造影结合的MR 乳管造影技术，通过对比剂的应用，提高了病变乳管和导管内病变的检出率，其可以显示病变乳管的形态、位置和深度 。MR 乳管造影对可疑乳头溢液的评估不具有优势，不应作为必备检查。乳腺MRI 检查的不足之处在于检查特异度低、耗时及成本过高，对无明显肿块的潜在恶性病变存在诊断盲区，所以MRI检查主要用于鉴别诊断，不适用于人群的普查、筛查或常规检查。,纤维乳管内视镜（FDS）检查,直视观察乳头溢液患者导管壁及管腔内的情况，能够早期发现乳头溢液的病因，其阳性预测值可达83% ，同时其能准确定位病变位置。其优势包括： 检查范围广，因乳管内肿瘤常呈微小病变，操作简单、置镜容易、成功率高、患者耐受性好。在FDS 下可直接观察病灶，并可实现镜下活检病理取材。FDS 镜下定位准确，提高了手术组织活检的准确率，缩小了损伤范围。乳管镜结合细刷搔刮、导管灌洗、管内活检等细胞学和组织学检查可提高诊断的灵敏度。对于乳管镜不能进入的远端管内病变，可通过灌洗取得细胞样本。目前 FDS 检查已逐步替代选择性乳管造影，成为乳头溢液的首选检查方法。 FDS 检查对于诊断乳头溢液的重要价值主要在于对T0 期乳腺癌患者的早期诊断，能使该类患者得到早期治疗。FDS 检查存在一定的局限：乳管数目多、 解剖结构复杂，远端的乳管树状分支经FDS 无法完全察看，可能造成漏诊；检查时组织瘢痕、硬化等可 致乳管阻塞而使进镜失败；乳管内病变往往较小， 检查或活检时可能造成病灶脱落、排出，导致漏检； 病理学检查目前多处于细胞病理学水平；病变 的形态判读和病理学检查结果仍缺乏统一标准。,溢液细胞学检查,对乳头溢液直接行细胞学检查简便易行，但此时获取的细胞成分较少，脱落细胞发生变性，因此诊断灵敏度低，且无定位作用。细胞学检查诊断乳腺癌的灵敏度为26.7%，特异度为 81.1%，不应作为乳头溢液的常规检查。不过细胞学检查结果阳性是手术的有价值的指征。,溢液