深静脉血栓防治课件

深静脉血栓形成的防治,成体附院 刘道德,一、深静脉血栓形成的概念,深静脉血栓形成（deep venous hrombosis, DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞( pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism，VTE）。 后果主要是PE 和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至死亡。,早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天内发生PE的危险性最大。PE造成血流动力学不稳定，即休克状态，称为大块肺栓塞或急性肺栓塞。 深静脉血栓和肺栓塞常常是无症状的，所以临床症状常常不可靠。,根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。 DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。,二、病因和危险因素,DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。 危险因素包括原发性因素和继发性因素。 骨科病人继发性危险因素主要有高龄、吸烟、肥胖、心肺功能衰竭、重症感染、创伤、骨折、瘫痪或长期卧床、手术与制动等。,外科（骨科）患者 VTE 的危险分级及发生率（%）,三、骨科手术后 DVT 的预防措施,预防分为原发性预防（1度预防）和继发性预防 （2度预防）。 原发性预防是在术后和围损伤期减少深静脉血栓 的发生率。 继发性预防指在不同时间连续检查以排除深静脉 血栓。 已有的文献资料不支持将药物抗凝作为血栓预防 措施应用于脊柱手术病人。,（一）基本预防措施,1、在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。 2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。 3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。 4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。,包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率。 但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。,（二）机械预防措施,目前有下列三种方法（选其中之一）： 1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用。 3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超过 3.0。 上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d。上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,（三）药物预防措施,不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,开始预防的时间和时限,对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。 骨科大手术患者，抗凝治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗凝预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 2835d。,1、对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。 2、不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。 3、决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。 4、应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。 5、椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。 6、使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。,注意事项,四、DVT 的诊断,（一） 有症状和体征的 DVT 临床特点 1、多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 2、起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻。 3、血栓部位压痛，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。 严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。,Homans 征 即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征 即压迫腓肠肌试验。 股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。,股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 4、血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS） ，下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率20%50%。 5、血栓脱落游走可致 PE ( 见后 ) 。,1、血浆D- 二聚体测定D- 二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT 的诊断，敏感性较高（ 99%）, 大于500g/L（ELISA 法），有重要参考价值。 2、彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，是DVT 诊断的首选方法。在超声检查前，按照DVT 临床诊断的特征评分，可将患有DVT 的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议血管造影等影像学检查。,（二）、辅助检查,3、 螺旋CT 静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4、核磁共振静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。 5、静脉造影 可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PE 存在，反之亦然。,（三） DVT 的临床分期和分型,分期 急性期：发病后 14d 以内； 亚急性期：指发病 1530d； 慢性期：发病 30 d 以后。 分型 周围型 血栓形成于小腿肌肉静脉丛。 中央型 血栓形成于髂股静脉。 混合型 血栓累及整个下肢，最常见。,五、PE 的诊断,（一）、PE 的临床表现 1、无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PE 最常见的临床表现。 2、迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状。,3、晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。 4、体征 急性PE常见低热、呼吸急促、心率加快。,（二）PE 的辅助检查,1、超声心动图：可见到直接征象和间接征象。直接征象如直接看到血栓；间接征象如右室扩张， 右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV/LV比值增大（0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（3-3.5m/s）等。 2、CT及MRI 可显示左右肺动脉及其分支的血栓。螺旋CT及超高速CT诊断PE的敏感性及特异性均接近100。 3、肺动脉造影 诊断PE的金标准。,（一）早期治疗（急性期和亚急性期） 1、抗凝 是 DVT 的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低 PTS 发生率。 低分子肝素：使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次 100U/kg，每 2 小时 1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,六、DVT的治疗,维生素 K 拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（international normalized ratio, INR）。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量为（2.56.0）mg/d，23 d 后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.03.0 并持续 24h 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）：剂量个体差异小，无需监测凝血功能，服用更加简便，单药治疗急性 DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。,推荐：急性期 DVT，建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在 INR 达标且稳定24h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。 高度怀疑 DVT 者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,2、溶栓治疗 尿激酶 最常用，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以（60120）万U /d，维持 4872h，必要时持续 57 d。,溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内， 溶栓药物直接作用于血栓。 系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。 导管接触性溶栓具有一定的优势，能显著提高 血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短， 并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶 栓低，但对急性期 DVT有一定效果，在部分患者能 保留深静脉瓣膜功能，减少 PTS 发生。,溶栓治疗须检测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG 50%, 建议首选球囊扩张和（或）支 架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,5、下腔静脉滤器置入指征 下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，但同 时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高 的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔 静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在 充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下 腔静脉滤器。,对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： （1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； （2）急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者； （3）具有 PE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,（二）DVT的长期治疗,1、抗凝治疗 DVT 患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和或血栓复发。 维生素 K 拮抗剂（如华法林）、直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。 推荐：维生素 K 拮抗剂在整个治疗过程中应使 INR 维持在 2.03.0，需定期监测。,对于继发于一过性危险因素的初发DVT 者，使用维生素 K 拮抗剂 3 个月； 危险因素不明的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂至少612 个月； 伴有癌症并首次发生的 DVT，应用低分子肝素 36 个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂； 对于有多次发作的 DVT 患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。,抗凝的疗程推荐,2、其他治疗,静脉活性药如黄酮类、七叶皂甙类等：前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 物