胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡的外科治疗,湖南中医学院附一院外科王永恒,1,解剖及生理,2,3,4,5,6,7,8,9,消化性溃疡发病机制,病理性高胃酸分泌 幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍 胃粘膜屏障损害 粘液碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流 非甾体类抗炎药,10,胃、十二指肠溃疡的手术适应证,内科治疗无效溃疡急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻难治性溃疡 、穿透性溃疡 、复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡疑癌变,11,胃、十二指肠溃疡急性穿孔,临床表现胃小弯、球部前壁 溃疡病史化学性腹膜炎-细菌性腹膜炎,12,胃、十二指肠溃疡病急性穿孔,突发性、剧烈性、持续性上腹部痛，可向右下腹转移性休克、恶心呕吐腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失80%膈下游离气体影血 WBC可达2万以上， N 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别,13,14,治疗（1）非手术治疗：指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗,15,（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例其方法有二穿孔修补+腹腔引流胃大部切除胃肠吻合术,16,（二）胃十二指肠球部溃疡大出血,1临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧其临床表现为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便）以及休克前期及休克症状及体征2诊断：（1）病史及临床表现（2）急诊胃镜或ECT（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）,17,3治疗：1）补充血容量2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）3）急诊纤维胃镜止血4）手术：出血部位缝扎 胃大部份切除胃肠吻合术,18,（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻,是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症1临床表现（1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服（2）营养不良、失水、贫血、消瘦（3）上腹可闻振水音2诊断：（1）病史及临床表现（2）胃镜或GI,19,3治疗：手术治疗术前上胃管加强支持疗法纠正贫血术前温高渗盐水洗胃手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜,20,三、外科治疗胃十二指肠溃疡（了解）,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4切除了溃疡好发部位及溃疡,21,（二）手术要点：1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3近端空肠（输入袢）一定要短,22,（三）手术方法,1、 胃大部切除胃肠吻合术（1881年）Billroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,23,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。Billroth 式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多。,24,各种常见的Billroth式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯,25,26,2、 迷走神经切断术（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断术,27,四、术后并发症（一）胃大部切除术后合发症1 胃术后出血2 十二指肠残端破裂3 胃肠吻合口破裂或瘘4 术后呕吐（1）残胃蠕动无力（2）术后梗阻：输入袢梗阻；吻合口梗阻；输出袢梗阻,28,5倾倒综合症早期：倾侧综合症晚期：低血糖综合症；6碱性返流性胃炎7吻合溃疡8营养性并发症：贫血，体重减轻，腹泻，脂肪泻，骨病9残胃癌,29,（二）迷走神经切断术后并发症1 吞咽困难2 胃小弯缺血坏死3 腹泻,30,第三节 胃癌carcinoma of stomach,胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，发病年龄4060岁，男多于女，约3:1。,31,一、病因,（一）胃的良性慢性疾病，溃疡、息肉、萎缩性胃炎、残胃（二）胃粘膜上皮异型性增生；（三）胃幽门螺杆菌作用（四）环境饮食,32,二、病理,（一）大体类型：1早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变侵犯粘膜下（二）组织分型1世界卫生组织分类法：临床多用2芬兰分类法：（三）肿瘤部位：胃窦部（50%），贲门，胃体,33,（四）转移1直接浸润2淋巴转移3血行转移4种植转移转移至卵巢称krukenberg瘤（五）肿瘤的分期,34,35,36,三、临床表现,早期无明显症状，出现一些非特异性消化道症状，以后可出现出血，梗阻晚期：消瘦贫血、