乙脑诊断及治疗班课件

流行性乙型脑炎的诊断及治疗,一、概念,流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)即日本乙型脑炎(Japanese type B encephalitis)，简称乙脑。是由乙脑病毒引起的自然疫源性疾病，经蚊媒传播，流行于夏秋季。人被带毒蚊叮咬后，大多数呈隐性感染，只有少数人发病为脑炎，发病率一般在2/10万10/10万，病死率比较高，为10%左右，本病主要侵犯儿童，特别是学龄儿童，乙脑不仅病死率高，而且后遗症严重，约30%的患者病后残留不同程度的后遗症。因此，乙脑是严重威胁人体健康的一种急性传染病。主要分布于亚洲和东南亚地区，临床上急起发热，出现不同程度的中枢神经系统症状，重症者病后常留有后遗症。,流行病学特征,一、传染源乙脑的传染源是受感染的动物和人。动物：主要是猪，其次为家鼠、猴、马、牛、羊、兔、田鼠、仓鼠、鸡、鸭以及鸟类等。猪为最主要的扩散宿主和传染源。国内外许多学者和防疫人员，用猪的感染率预测乙脑发病主的指标，人受感染后，经1-5天，出现病毒血症，成为传染源。感染后多为隐性感染。二、传播途径 通过媒介蚊虫叮咬处于病毒血症的动物，乙脑病毒在蚊虫体内增殖，再叮咬人，通过口器把病毒传到人体而引起感染发病。已经证实多种蚊在体内繁殖乙脑病毒，包括库蚊属、伊蚊属、按蚊属中的许多种，其中最为主要是的三带喙库蚊对乙脑病毒的感染阈值低，感染高，有兼吸动物（主要是猪）和人血的习性，且该种蚊分布普遍。另外，国内从台湾蠛蠓和库蠓中分离到乙脑病毒。亦可为传播媒介。 三、易感人群 人群 普遍易感，感染后获得持久免疫力，多为隐性感染1：300-2000.10岁以下（2-6岁）儿童多见（80%）。目前由于儿童预防接种的普及，乙脑已由传统的儿童传染病转向成年、甚至老年人。,症状及体征（一）,潜伏期一般为1015天，可短至4天，长至21天。感染乙脑病毒后，症状相差悬殊，大多无症状或症状较轻，仅少数患者出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识变化、惊厥等。 1.病程 典型的病程可分为下列4期。 (1)初期：病初3天即病毒血症期，起病急，一般无明显前驱症状，可有发热、神萎、食欲不振、轻度嗜睡，大儿童可诉有头痛，婴幼儿可出现腹泻，体温在39 左右，持续不退，此时神经系统症状及体征常不明显而误为上感，少数患者出现神志淡漠，激惹或颈项轻度抵抗感。 (2)极期：病程310天，此期患者除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症状明显。 高热：体温持续升高达40以上并持续不退直至极期结束，高热持续710天，轻者短至35天，重者可34周以上，一般发热越高，热程越长，临床症状越重。,症状及体征（二）,意识障碍：患者全身症状加重，且出现明显的神经系统症状和体征，患者意识障碍加重，由嗜睡转入昏迷，发生率50%94%，昏迷愈早、愈深、愈长，病情愈重，持续时间大多1周左右，重症者可达1个月以上。 惊厥：发生率40%60%，是病情严重的表现，重者惊厥反复发作，甚至肢体强直性痉挛，昏迷程度加深，也可出现锥体束症状及四肢不自主运动。神经系统症状和体征：乙脑的神经系统症状多在病程10天内出现，第2周后就少出现新的神经症状，常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理性锥体束征如巴宾斯基征等可呈阳性，常出现脑膜刺激征。由于病毒毒素侵袭脑血管内皮、脉络丛上皮细胞、蛛网膜和神经束膜的上皮细胞，产生炎症和变性，乃出现不同程度的脑膜刺激征，如颈强、凯尔尼格征与布鲁津斯基征阳性，重症者有角弓反张。婴幼儿多无脑膜刺激征，但常有前囟隆起。深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹(大小便失禁或尿潴留)与自主神经受累有关，昏迷时，除浅反射消失外，尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或全瘫，伴肌张力增高，膝、跟腱反射先亢进，后消失。,症状及体征（三）,脑水肿及颅内压增高：重症患者可有不同程度的脑水肿，引起颅内压增高，发生率25%63%，轻度颅内压增高的表现为面色苍白，剧烈头痛，频繁呕吐，惊厥，血压升高，脉搏先加速后减慢，早期神志清楚但表情淡漠，并迅速转入嗜睡、恍惚、烦躁或谵妄，呼吸轻度加深加快。重度脑水肿的表现为面色苍白，反复或持续惊厥，肌张力增高，脉搏转慢，体温升高，意识障碍迅速加深，呈浅昏迷或深昏迷，瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝，眼球可下沉，出现各种异常呼吸，可进展至中枢性呼吸衰竭，甚至发生脑疝，包括小脑幕裂孔疝(又称颞叶钩回疝)及枕骨大孔疝(又称小脑扁桃体疝)。前者表现为意识障碍，逐渐发展至深昏迷，病侧瞳孔散大，上眼睑下垂，对侧肢体瘫痪和锥体束征阳性；枕骨大孔疝表现为极度躁动，眼球固定，瞳孔散大或对光反射消失，脉搏缓慢，呼吸微弱或不规则，但患者常突然发生呼吸停止。呼吸衰竭：发生在极重型病例，发生率15%40%，极重型乙脑因脑实质炎症、缺氧、脑水肿、脑疝、低血钠脑病等引起中枢性呼吸衰竭，其中以脑实质病变为主要原因。延脑呼吸中枢发生病变时，可迅速出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则，双吸气，叹息样呼吸，中枢性换气过度，呼吸暂停，潮氏呼吸及下颌呼吸等，最后呼吸停止，当发生中枢性呼吸衰竭呼吸停止后，再出现自主呼吸的可能性极小。此外，又可因并发肺炎或在脊髓受侵犯后，引起呼吸肌瘫痪而发生周围性呼吸衰竭。,症状及体征（四）,高热、惊厥、呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，三者相互影响，尤为呼吸衰竭常为致死的主要原因。 循环衰竭：少数乙脑患者可发生循环衰竭，表现血压下降，脉搏细速，肢端冰凉并伴有呕吐咖啡色液体。其产生原因多为内脏淤血，使有效循环血容量减少；胃肠道渗血、出血；乙脑极期因代谢紊乱，毒素吸收产生血管麻痹；心肌病变产生心功能不全；延脑血管舒缩中枢的损害等所致。消化道出血的患者常可危及生命，应予重视。大多数患者经310天极期病程后，体温开始下降，病情逐渐好转，进入恢复期。(3)恢复期：此时患者体温可在25天逐渐下降及恢复正常，意识障碍开始好转，昏迷患者经过短期的精神呆滞或淡漠而渐转清醒，神经系统病理体征逐渐改善而消失。部分患者恢复较慢，需达13个月以上。重症患者因脑组织病变重，恢复期症状可表现为持续低热、多汗、失眠、神志呆滞、反应迟钝、精神及行为异常，失语或者特别多话，吞咽困难，肢体强直性瘫痪或不自主运动出现，癫痫样发作等症状，经过积极治疗大多在半年后能恢复。(4)后遗症期：后遗症与乙脑病变轻重有密切关系。后遗症主要有意识障碍、痴呆、失语及肢体瘫痪等，如予积极治疗也可有不同程度的恢复。昏迷后遗症患者长期卧床，可并发肺炎、褥疮、尿道感染。癫痫样发作后遗症有时可持续终身。,2.婴儿乙脑临床特点,发病时可表现为轻泻、流涕、轻咳、喘息、嗜睡、易惊或哭闹，且惊厥发生率高。无脑膜刺激症者比例高，但常有前囟隆起，脑脊液检查正常者较多，并发症少。,3.老年人乙脑临床特点,60岁以上患者，发病急，均有高热，病情严重，重型及极重型占86.1%及91.7%。出现昏迷时间早，且持续时间长，部分伴循环衰竭及脑疝，病死率高达66.6%。多并发肺内感染、尿路感染、消化道出血、心肌损害等。,病理病因,乙脑病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)病毒直径40nm，核心30nm，成20面体结构，呈球形，电镜下见此病毒含有正链单股RNA大约由10.9kb组成， RNA包装于单股多肽的核壳C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特异性的中和及血凝抑制抗原决定簇，M和C蛋白虽然也有抗原性，但在致病机制方面不起重要作用。病毒分子量为4.2106。用聚丙酰胺电泳分析乙脑病毒颗粒，发现至少有三种结构蛋白V1、V2和V3，其分子量分别为9.6103、10.6103和58103。V3为主要结构蛋白，至少含有六个抗原决定簇。乙脑病毒为嗜神经病毒，在胞质内繁殖，对温度、乙醚、氯仿、蛋白酶、胆汁及酸类均敏感，高温100 2 min或56 30min即可灭活，对低温和干燥的抵抗力大，用冰冻干燥法在4冰箱中可保存数年，病毒可在小白鼠脑内传代，在鸡胚、猴肾及Hela细胞中生长及繁殖，在蚊体内繁殖的适宜温度是2530，已知自然界中存在着不同毒力的乙脑病毒，而且毒力受到外界多种因素的影响可发生变化。乙脑病毒的抗原性比较稳定，除株特异性抗原外，还具有一个以上的交叉抗原，在补体结合试验或血凝抑制试验中与其他B组虫媒病毒出现交叉反应。中和试验具有较高的特异性，常用于组内各病毒以及乙脑病毒各株的鉴别。,鉴别诊断,1.中毒性菌痢 因乙脑发生在夏秋季，且多见于10岁以下儿童，故需与该季节发病较多的中毒性菌痢鉴别。后者起病急骤，发展迅速，于发病24h内出现高热、惊厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此时临床上尚未出现腹泻及脓血便等肠道症状，易与乙脑相混淆。但乙脑患者一般无上述迅猛发生的凶险症状，而中毒性菌痢一般不出现脑膜刺激征。必要时可用生理盐水灌肠，如获得脓血样便可作镜检和细菌培养以确诊，特殊情况下可进行脑脊液检查，中毒性菌痢脑脊液多无变化。2.化脓性脑膜炎其中枢神经系统症状和体征与乙脑相似，但化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜炎患者多见于冬春季，大多有皮肤黏膜瘀点，脑脊液混浊，其中白细胞增多达数千至数万，中性粒细胞多在90%以上，糖量减低，蛋白质含量明显增高，脑脊液涂片及培养可获得致病菌。乙脑有时尚需与其他早期化脓性脑膜炎及不彻底治疗的化脓性脑膜炎鉴别，需参考发病季节、年龄、原发感染部位，并根据病情发展多次复查脑脊液，进行血及脑脊液培养，并结合临床进行鉴别诊断。3.结核性脑膜炎无季节性，多有结核病史或结核病接触史，婴幼儿多无卡介苗接种史。起病缓慢，病程较长，脑膜刺激征较显著，而脑症状如意识障碍等较轻，且出现较晚。脑脊液外观毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白质含量增加，薄膜涂片时常可找到结核分枝杆菌，必要时作X线胸片检查，眼底检查及结核菌素试验以鉴别之。,4.其他病毒所致脑炎,(1)肠道病毒所致脑膜脑炎：目前发病率有增多之势，夏秋乙脑流行季节中有20%30%为其他病毒引起的脑炎。主要病原为柯萨奇及埃可病毒，这两种肠道病毒引起的脑膜脑炎起病不如乙脑急，临床表现较乙脑轻，中枢神经系统症状不明显，不发生明显脑水肿及呼吸衰竭，预后良好，恢复后大多无后遗症。 (2)脑型脊髓灰质炎：为脊髓灰质炎中罕见的临床类型，其临床表现酷似乙脑。起病急，高热、昏迷、惊厥、瞳孔缩小、反应迟钝、四肢肌张力增高，并可出现四肢痉挛性或强直性抽搐，病程进展迅速，病死率很高，流行季节亦在夏秋季。因此，需作血清学或病毒学检查进行鉴别。 (3)腮腺炎脑炎：在病毒性脑炎中较常见，多发生于冬春季，大多数有腮腺炎接触史，脑炎往往在腮腺肿大后310天发生，少数在腮腺肿大前发生，亦可不发生腮腺肿大，血清淀粉酶测定及血清抗体检测有助于鉴别诊断。(4)单纯疱疹病毒脑炎：病情重，发展迅速，常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波，单纯疱疹病毒性脑炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遗症，脑脊液测定抗体有助于诊断。5.脑型疟疾 不规则发热，肝脾多肿大，血中可找到恶性疟原虫，脑脊液检查基本正常,检查方法 （一）,1.血象 白细胞总数增高，一般在(1020)109/L左右，个别可达40109/L，这与大多数病毒感染不同。白细胞分类中可见中性粒细胞高达80%以上，并有核左移，25天后淋巴细胞可占优势，部分患者血象始终正常。2.血清学检查(1)特异性IgM抗体测定：免疫荧光技术：用间接免疫荧光法测乙脑特异性IgM抗体，阳性率高，可达97%，有快速敏感的特点。捕获法ELISA(MAC-ELISA)：近年采用MAC-ELISA法检测乙脑特异性IgM具有较强的敏感性与特异性，阳性率为74.4%，其中在病程第4天出现阳性者为93%，可用于早期诊断。ABC-ELISA：检测乙脑特异性IgM抗体敏感，阳性率高，可达到75.3%，用于早期诊断。,检查方法（二）,2)血凝抑制试验：血凝抑制抗体于病程第5天出现，第2周达高峰，可维持1年以上，血凝抑制试验的阳性率可达81.1%，高于补体结合试验，但有时出现假阳性，是由于乙脑病毒的血凝素抗原与同属病毒如登革热及黄热病病毒等有弱的交叉反应，故双份血清效价呈4倍以上升高或单份效价达180以上可作诊断依据，此法操作简便，可应用于临床诊断及流行病学检查。(3)补体结合试验：敏感性和特异性较高，抗体出现时间较晚，病后23周才开始出现，56周达高峰，故不能作早期诊断，一般多用于回顾性诊断或流行病学调查。抗体维持时间约12年，抗体效价以双份血清4倍以上增高为阳性，单份血清12为可疑，14或以上为阳性。(4)中和试验：中和抗体于发病后第2周出现，持续210年，特异性高，但方法很复杂，仅用于人群免疫水平的流行病学调查，不作临床诊断用，近年来，中和试验已为其他测定乙脑病毒抗体的方法所替代，很少采用。(5)其他血清学方法：如特异性白细胞黏附抑制试验(LAIT)，蚀斑减少中和试验(PRNT)检查急性患者血清，其阳性率都比较高。,检查方法（三）,(6)乙脑病毒抗原测定：用McAb的反向被动血凝法测急性期血清中乙脑病毒抗原阳性率71.5%，是目前较好的快速诊断方法。3.脑脊液检查(1)脑脊液常规检查：除压力增高外，外观无色透明，偶呈轻微混浊，白细胞计数多数轻度增加，多在(50500)106/L之间(约占80%)，少数可达1000106/L以上，也有极少为正常者。白细胞计数的高低与预后无关，病初25天以中性粒细胞为主，以后则以淋巴细胞为主。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，偶有降低，氯化物正常。约有2%4%的乙脑患者脑脊液常规和生化检查正常。此外，在起病12天内脑脊液天冬氨酸转氨,检查方法（四）,酶(AST)活性常增高，对于判断本病预后、脑组织损害有参考意义。脑脊液有变化者需1014天才恢复正常，个别病例需1个月。(2)乙脑抗原测定：采用反向间接血凝法(IRHT)测早期脑脊液中的抗原，阳性率为66.7%，本方法灵敏，简便，快速，不需特殊设备。(3)特异性抗体测定：用MAC-ELISA法测定患者脑脊液中乙脑病毒IgM及IgG抗体，并与血清中上述两种抗体出现情况作比较，发现脑脊液中IgM抗体先于血清中出现，病程第2天就可测出，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。,治疗 对症治疗 主要抓好三关. 高热,惊厥,呼衰是降低病死率的关键.,治疗 对症治疗 主要抓好三关. 高热,惊厥,呼衰是降低病死率的关键.,治疗 对症治疗1高热 物理降温可用30%酒精擦浴.在腹股沟,腋下,颈部放置冰袋;也可用降温床或冷褥. 药物 上述方法效果不显时,可采用亚冬眠疗法,肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5-1mg/kg/次,每46小时一次,同时加用物理降温,使体温降至38左右,治疗,治疗 无特效抗病毒药. 对症,支持治疗,维持水电平衡. 重点:高热,抽搐,脑水肿和呼衰.一般治疗,治疗,治疗对症治疗2惊厥或抽搐 (1) 多数抽搐者，降温后即可止惊。(2) 脑水肿脱水剂治疗.一般可用20%甘露醇1-2g/kg静脉注射或快速静滴,每4-6小时一次.(3) 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,应及时吸痰,保持呼吸道通畅.必要时作气管切开.(4) 镇静药。,治疗(对症治疗)呼衰治疗 3.保持呼吸道畅通 定时翻身拍背,吸痰,给予雾化吸入以稀释分泌物。 纤支镜吸痰 气管切开:凡有昏迷,反复抽搐,呼吸道分泌物堵塞而致发绀,肺部呼吸音减弱或消失,反复吸痰无效者,应及早气管切开 呼吸机,治疗(对症治疗)呼衰治疗 4.应用呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等5.改善微循环:血管扩张药(654-2);纳络酮(早期)6:循环衰竭:升压强心利尿7:DXT,治疗(对症治疗)呼衰治疗 1.给氧 一般用鼻导管低流量给氧2.脑水肿所致-应用脱水剂 脑水肿所致颅内