老年围手术期综合评估适宜技术课件

,精医 重德 和谐 包容,老年围手术期综合评估管理,衰弱状态评估功能/体力状态和跌倒风险评估3. 营养状态评估,综合评估及管理内容,为何要进行衰弱评估？,衰弱（Frailty）是指一组由机体退行性改变和多种慢性疾病引起的机体易损性增加的老年综合征。其核心是老年人生理储备减少或系统异常，外界较小刺激即可引起负性临床事件的发生【1】。衰弱患者有更多健康相关预后的风险衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素（住院时间延长、出院后转到康复中心或接受专门护理服务比例也高,【1】董碧蓉 新概念老年医学北京大学医学出版社 2015,一、虚弱状态评估,表1.衰弱诊断标准,衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素,术前评估老年患者的虚弱症状并记录衰弱诊断（表1）必要时咨询老年专科医生后再进一步评估。,专家建议,具备以上5条中3条及以上诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期；0条为无衰弱健康老人,资料来源：Fried LP.tangen CM,Walston J,et al.Frailty in older adults:evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(3):M146-M156,二、功能/体力状态、活动和跌倒风险评估,功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素与术后30天死亡率的相关性要高于年龄因素老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位 MRSA感染 的 风险增加相关,专家建议,1.所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能体力状态的简短筛查试验（询问4个问题） 你自己能下床或离开椅子吗？ 你自己能穿衣服和洗澡吗？ 你自己能做饭吗？ 你自己能买东西吗？ 如果以上任一问题答“不是”，均应进行日常活动能力量表（ADL)筛查（表2） 记录任何功能受限情况并给予围术期干预（如：推荐进行专科治疗和（或）理疗直至出院2.记录视力、听力或吞咽功能下降情况3.询问跌倒病史（过去的一年曾跌倒过吗？）4.建议采用起立行走试验表（表3）对患者步态、运动受限情况进行评估,ADL及IADL功能评估,功能体力状态的简短筛查试验,询问患者以下四个问题： 1你自己下床或离开椅子吗? 2你自己穿衣服和洗澡吗? 3你自己能做饭吗? 4你自己能买东西吗?,（1）如果以上任一问题答“不能”，均应进行包括ADLs和IADLs在内的全面深人筛查（2）记录任何的功能受限并可给予围术期干预（如推荐进行专业治疗和(或)物理治疗），制订主动出院计划,跌倒风险评估,营养状态评估,营养评价的概念：通过主观和客观指标对病人综合分析、全面考虑，判断病人有无营养不良、营养不良的类型和程度。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标营养评价的内容：营养评定是观察客观和主观指标的变化，前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知；后者主要通过病史、主诉等获得,建议,2002年ESPEN的营养不良筛选评价法,大约30%的住院病人患营养不良，部分住院病人在住院期间会进一步加重营养不良如果提前筛选和预测有营养不良危险的病人，营养不良或许可以避免或可以得到良好的治疗2002年ESPEN的营养不良筛选评价法的目的在于及早发现营养状况差，有进一步加重营养不良危险的患者此评价包括两部分评分，目前营养状况评分和有可能恶化目前营养状况的评分。当患者这二部分评分大于等于3分时应当给予营养支持,NRS2002营养不良筛选评价法评分计算方法,营养不良的概念和发生率,营养不良的概念：营养摄入、供给不足或过度喂养而导致机体损害和不良影响的一系列临床症状营养不良发生率：在慢性患者和住院治疗的急慢性病患者中，营养不良的发生率较高。住院病人中，有30%-60%存在营养不良，通常认为综合医院营养不良的发病率30%。由于相当部分医护人员缺乏对营养不良危害性及其对临床归转影响的了解，不能及时发现和采取适当的方法纠正营养不良，导致住院病人营养状况的进一步恶化，如体重、各项人体测量指标、白蛋白等进一步下降,微观营养评价法,微观营养评价法（mini-nutritional assessment, MNA）是一种简单、快速，适用于评价病人（特别是老年人）营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括：人体测量，整体评价，膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分简易营养评价法：MNA-SF,围手术期肠内营养支持的适应证,对于存在严重营养不良风险的患者，即使推迟手术，也要在进行大手术前应用10-14天的营养支持。严重营养不良风险是指NRS2002评分3分。（A）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支持的适应证,尽早开始营养支持（尽可能的通过肠内途径）：即使患者没有明显的营养不良，预计患者在围手术期不能进食的时间大于7天；（C）患者有10天以上不能保证经口摄入60%以上的推荐摄入量。（C） 对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足能量需要（60%）营养。(C),2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期肠内营养支持的用法,在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）由于肠道耐受力有限，以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养。（C）可能需要5-7天才能达到目标摄入量，这并没有什么害处。（C）对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（C）,2006，临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）,围手术期选择游离氨基酸型肠内营养制剂进行营养支持,病例征集形式随访研究-（数据来源：北京协和医院）,目的：安全性；有效性时间：2009年11月-2010年3月入选标准：需要肠内营养治疗的重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者，如围手术期患者病例：200例,1. 死亡：是 否2. 是否手术：是 否（直接填写第3项） 2.1 手术名称： 2.2 切口类型：1类 2类 3类 2.3 切口感染：是 否 2.4 腹腔瘘：是 否3.感染性并发症诊断 有 没有（直接填写第4项） 3.1肺炎 有 没有 3.2尿路感染 有 没有 3.3腹腔感染 有 没有 3.4其他 有（请注明） 没有4.非感染性内科并发症 有 没有（直接填写第5项） 4.1贫血 有 没有 4.2心肌梗塞 有 没有 4.3其他入院后新发疾病 有（请注明） 没有5.住院时间： 总住院时间： 天； 住ICU时间： 天6.住院总费用： 元,23例围手术期患者初步结果,年龄：69.216.7性别：男：13 女：10疾病类型：胃肠道疾病手术后符合营养支持指征方法：术后早期使用氨基酸型肠内营养制剂,安全性指标,胃肠道反应,使用第一天：腹胀5；腹泻1；恶心呕吐0使用第二天：腹胀3；腹泻0；恶心呕吐0使用第五天：腹胀1；腹泻0；恶心呕吐0使用第七天：腹胀0；