上呼吸道感染

急 性 上 呼 吸 道 感 染（AURTIs）及 合 理 用 药,定义,解剖范围： 包括鼻腔-鼻窦、咽部（3部）、喉和中耳以及气管隆突及其以上的气管部分的急性炎症。常由病毒引起，包括扁桃体炎，咽炎，喉炎，咽峡炎、咽结膜炎，以及俗语的“感冒”。,病因（病原体） 临床表现 诊断 鉴别诊断 并发症 治疗 预防,内 容,病因（病原体）,大多是由病毒引起（70%以上），无论是RNA或DNA病毒，如鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒等。少数为细菌感染：溶血性链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌、葡萄球菌等。病毒感染的基础上亦可并发细菌感染。,临床表现,类型： 普通感冒（common cold） 病毒性咽炎、喉炎 疱疹性咽峡炎 咽结膜炎 细菌性咽扁桃体炎,普通感冒（common cold）,流行病学： 感冒是URTIs的一种最常见的病种。大多由鼻病毒引起。呈散发性，全世界范围内分布极普遍，冬春季节发病增加，气温的急剧变化为诱因。 人是唯一的宿主，人传染人。病毒以咳嗽和喷嚏为媒介，气道飞沫气溶胶传播。发病前24小时和发病后二天传染性最强。临床症状受宿主自身生理状况影响，如年龄、免疫状态，疲劳、抑郁、鼻咽过敏性疾病和月经期可加重症状。,普通感冒（common cold）,发病机制，以鼻病毒为例： 病毒感染人后，首先粘附于鼻咽部的受体，借鼻腔的粘液纤毛运动到后鼻咽部，在33下，病毒迅速复制，并向前扩散到鼻道，引起鼻粘膜上皮细胞脱落，血管渗透增加，充血、水肿、渗出。研究发现，炎症因子如激肽、IL-1、IL-6、IL-8水平增高。鼻粘膜纤毛破坏持续时间可达2-10周。炎症修复较为迅速，一般不造成组织损伤。,普通感冒（common cold） 咽干、咽痒或烧灼感，喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕，23d后变稠;一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 一般经57d自愈。,病毒性咽炎,急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及呼吸道合胞病毒等引起。 咽部发痒和灼热感，疼痛轻，可有发热和乏力。 咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。,急性病毒性喉炎多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。 声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。 喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。,病毒性喉炎,疱疹性咽峡炎 常由柯萨奇病毒A引起。 明显咽痛、发热。 咽充血，咽及扁桃体表面有灰白色疱疹，浅表溃疡，周围有红 晕。 病程约一周，多于夏季发作，多见儿童偶见于成人。,咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。 发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。 病程46d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。,细菌性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。 起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。 咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛,上感几种类型的比较,诊 断,临床诊断：根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症 状和体征结合周围血象和胸部X线检查可作出。病因诊断：进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清 学检查可确定。,血象 病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。 细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 病毒和病毒抗原的测定 免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病毒分离和鉴 定，以判断病毒的类型 细菌培养判断细菌类型和药敏试验。,鉴别诊断,一、流行性感冒 流感病毒引起，常有明显的流行。 起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。病毒分离或血清学诊断可供鉴别。二、鼻腔疾病 过敏性鼻炎：起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作 与环境、气温突变、异常气味有关，经过数分钟至12h痊愈。鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。 血管运动性鼻炎 萎缩性鼻炎 三、急性传染病前驱症状 如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查,流感与普通感冒的主要区别,20,可能引起的并发症,鼻窦炎,急性支气管炎,慢支急性发作,中耳炎,肺炎,心肌炎,上感,风湿病,肾小球肾炎,治 疗,呼吸道病毒目前尚无特效抗病毒药物，上呼吸道感染以对症或中医治疗为常用措施。,一般治疗 卧床休息，忌烟，多饮水，勤洗手，室内保持空气流通。,抗病毒及抗菌素治疗,抗病毒治疗,单纯的病毒感染一般可不用药。免疫缺陷者、流感患者需早期应用：利巴韦林、奥斯他韦 (达菲)等抗病毒药物只有在流感发生12天内应用才能取得最佳疗效。,普通感冒无须抗病毒治疗,根据感冒的不同类型决定是否需要加用抗病毒药物,普通感冒,流行性感冒,缺乏疗效确切的抗感冒病毒药,有特异性的抗流感病毒药,对症治疗,抗病毒+对症治疗,目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物流感病毒的特点是容易变异流感疫苗只能预防流感而不能预防普通感冒,1,抗菌素治疗,普通感冒无需抗菌素治疗除非呼吸道分泌物中中性粒细胞增加、末梢血白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰等。 药物选择：口服青霉素、一代头孢、大环内酯、喹诺酮等。,抗生素应用指南感冒初诊患者无须抗生素治疗或应暂缓抗生素治疗急性持续性脓性鼻炎应用抗生素并没有明显受益感冒患者应用抗生素治疗的不良反应风险更高急性呼吸道感染抗生素合理使用指南普通感冒不宜用抗生素治疗 流行性感冒临床诊断和治疗指南抗生素仅在明确或有充分证据提示出现继发细菌感染时才考虑应用,抗生素的滥用,滥用抗生素导致过敏和毒副作用增加人体正常菌群的微生态失衡医疗费用增加耐药菌产生增多,90%以上的感冒为病毒所致，不需要使用抗生素，除非并发细菌感染。据WHO统计，国人约50%在感冒时用抗生素，而其中可能仅25%是真正需要使用。,中国医学论坛报. 2008年1127期,提示细菌感染可能的判断,病程：超过1 周的患者，临床表现发热、脓性鼻涕、黄脓痰、末梢血白细胞及中性粒细胞升高；并发症：当出现鼻窦炎、中耳炎等并发症、化脓性咽- 扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重；病原学检查；CRP：细菌感染时CRP常显著增高，病毒感染时CRP多正常或轻度增高。,常见致病菌,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、溶血性链球菌等，可选用青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类或头孢菌素类等抗生素， 但我国肺炎链球菌对青霉素的耐药性在上升，对阿莫西林或克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯、头孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星的敏感率为96. 4% 100% 。值得关注的是我国临床已证明链球菌对大环内酯类的体外高耐药性, 但临床疗效尚可。,上呼吸道感染抗生素应用原则,严格按照适应症选药，并根据需要作细菌培养鉴定和细菌药敏试验；熟悉抗菌药的抗菌作用与药理作用特点；尽量单一用药，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；用疗效肯定的老药不用新药；联用药物时要注意药物间相互作用；注意肝、肾功能不全患者用药，要从动力学和血药浓度、给药途径方面考虑。,中医治疗 采用中成药或辨证施治的原则。,中医的三种感冒症型区别及选药,对 症 治 疗,缓解症状,35,中枢镇咳药,减充血剂,解热镇痛药,抗组胺药,抑制延髓咳嗽中枢，发挥镇咳作用,选择性收缩鼻粘膜血管,解除鼻粘膜充血、水肿,缓解鼻塞,解决发热、头痛、咽痛、 肌肉酸痛,控制流涕、喷嚏,氢溴酸右美沙芬可待因,盐酸伪麻黄碱苯丙醇胺(PPA),对乙酰氨基酚阿司匹林双氯氛酸纳,马来酸氯苯那敏苯海拉明,感冒对症治疗方案,目的是缓解症状头痛、发热、鼻塞、喷嚏、咳嗽,常用药物,37,常用感冒药西药,市场上治疗感冒的西药大多为对症治疗的各种复方制剂,42,常用感冒药中成药,治疗感冒的中成药分纯中药和中西结合的复方制剂,复方中成药中往往含西药成份，与其他感冒药合用时需谨慎！,中药和西药的联合用药问题,复方中成药中往往含西药成份，与其他感冒药合用时需谨慎！,*999感冒灵胶囊/颗粒中马来酸氯苯那敏及咖啡因含量不明确,中西药复方制剂，因含有西药成分，同服可能会增加药物过量纯中药制剂，因缺乏相互作用的研究，与西药同服也须谨慎,避免重复给药,某些OTC止咳药实际也含有感冒药成分美敏伪麻溶液（如惠菲宁成分为右美沙芬、氯苯那敏和伪麻黄碱）某些中成药实际含有西药成分Vc银翘片（含对乙酰氨基酚）感快好片、速感灵胶囊（含对乙酰氨基酚和氯苯那敏）999感冒灵（含对乙酰氨基酚、氯苯那敏和咖啡因）某些感冒药主药成分完全相同（含量不同）泰诺感冒片 = 日夜百服咛夜片感叹号 = 新速效感冒片 = 快克（5种成分）,服用感冒药不能只按习惯，要按症状,以发热、头痛、全身不适为主：可选用泰诺、扑热息痛片、百服宁、康必得、白加黑感冒片、日夜百服宁、速效伤风胶囊、快克、感康、海王感冒剂、克感敏颗粒、感立克、散利痛、金刚感冒片、可立克、扑感灵、联邦菲迪乐、库克小儿速效感冒胶囊、感诺、新速效感、力克舒胶囊。以鼻塞、打喷嚏、流涕为主：可选用雷蒙欣片、海王银得菲、康利诺片、泰诺、日夜百服宁、力克舒胶囊、新康泰克、扑尔伪麻以咳嗽为主：可选用泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、雷蒙欣片、雷登泰、健儿婴童咳水。以病毒感染为主：可选用康必得、感冒清、快克、金刚感冒片、扑感灵、快可、泰克、感速宁、感清胶囊、轻克、感立克、可立克、感康、感诺,各种成分的副作用,对乙酰氨基酚解热止痛 长期或大剂量服用可引起肝脏损害使用含有对乙酰氨基酚成分的感冒药时需要注意：1、肝肾功能不全者在使用时需要特别注意。2、药物易蓄积肝肾，3岁以下幼儿应禁止使用。3、因能通过胎盘，孕妇慎用或禁用。,含有对乙酰氨基酚的感冒药：康必得、泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、康得、必理通、扑热息痛片、对乙酰氨基酚糖浆、康利诺：散利痛、索米痛、去痛片、一服宁、泰诺林、加合百服宁、泰克、快克、快可、感速宁、海王银得菲、丽珠感乐、达诺、感清胶囊、轻克、感立克、速效伤风胶囊、雷蒙欣片、金刚感冒片、可立克、扑感灵、联邦菲迪乐、感冒清、库克小儿速效感冒胶囊、感康、感诺。,双氯芬酸钠解热止痛 口服可出现上腹部疼痛，恶心，呕吐，腹泻等胃肠道不适，还可出现头痛，头晕，眩晕，皮肤红斑或皮疹。罕见的反应有：胃肠道出血，消化性溃疡，嗜睡，肝功能异常，水肿和类似过敏反应。极个别病例出现：感觉或视觉障碍，耳鸣，失眠，烦躁，血尿，急性肾功能不全；血小板减少，白细胞减少，粒细胞缺乏，溶血性贫血，再生障碍性贫血，有导致骨髓抑制或使其加重的可能,使用含有双氯芬酸钠成分的感冒药时需要注意：1、可经血液透入胎盘，动物试验对胎鼠有毒性，但不致畸。孕妇和儿童均属禁忌。2、有肝肾功能损害慎用。3、胃及十二指肠溃疡者慎用，4、老年人慎用。5、本品含有钠，对于限制钠盐摄入量者应慎用含有双氯芬酸钠的感冒药：感冒通,氨基比林解热止痛 可出现口腔发炎、发热、咽喉痛等；抑制骨髓，易致粒细胞缺乏症和再生障碍性贫血以及形成致癌物质；可导致末梢血中白细胞，特别是粒细胞减少。扑感敏同时含有对乙酰氨基酚和氨基比林两种退热成分，因此解热镇痛效力大，但有白细胞减少，贫血患者不宜服用含有氨基比林成分的感冒药有：克感敏颗粒、扑感敏,布洛芬解热止痛 恶心，呕吐；腹泻，便秘，烧心，上腹部痛。偶见有头晕头昏，斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎、全身瘙痒。使用时需要注意：可发生尿潴留如水肿，心功能不全慎用；有发生急性肾衰竭的报道，肾功能不良者慎用；有消化道溃疡病史和有出血倾向者慎用。哮喘，鼻息肉综合征、孕妇及哺乳期妇女禁用。可发生交叉过敏，对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。含有布洛芬成分的感冒药有：臣功再欣,阿司匹林解热止痛 由于阿司匹林能抑制前列腺素合成，促使胃酸分泌增加，同时又抑制胃部粘液分泌，使胃粘膜的保护作用明显减弱。再则，阿司匹林是酸性药物，它能直接刺激胃粘膜，故用药者极易发生溃疡性出血。此外，阿司匹林对肝、肾等内脏也有损害，严重者并发急性肾功能衰竭。使用时需要注意：患有胃及十二指肠溃疡病的患者应慎用。肝，肾功能不良的患者、孕妇及哺乳期妇女应慎用或禁用。儿童慎用。,盐酸伪麻黄碱缓解鼻塞使用时需要注意：可引起中枢神经系统兴奋、抽搐。可产生失眠、头痛，因而对老年人应谨慎。甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大、服用单胺氧化酶抑制剂及对拟交感神经药敏感的患者慎用。（单胺氧化酶分布于中枢神经细胞、外周肾上腺素能、多巴胺能神经末梢、肝脏和肠壁，能够分解5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。单胺氧化酶抑制剂用于治疗抑郁症、帕金森氏病，药物包括苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺（最易引起高血压）、吗氯贝胺、司来吉兰。） 孕妇及哺乳期妇女应慎用。,含有盐酸伪麻黄碱成分的感冒药有：新康泰克、泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、联邦菲迪乐、雷蒙欣片、海王银得菲、康利诺片、达诺、丽珠感乐、力克舒胶囊、爱菲乐、得尔胶囊、新芬泰胶囊、扑尔伪麻、雷登泰,扑尔敏（马来酸氯苯那敏 ）消除卡他、轻微嗜睡开车、高空作业者要禁用；人体内支配排尿活动的神经兴奋时，神经末梢能释放乙酰胆碱，而扑尔敏能破坏乙酰胆碱的活性，使膀胱的排尿功能降低，导致排尿困难。前列腺肥大患者慎用；膀胱颈部梗阻、幽门十二指肠梗阻、消化性溃疡或致幽门狭窄、心血管疾病、青光眼(或有青光眼倾向者)、高血压危象、甲亢慎用。 本品作用于M受体而具有抗胆碱作用，泌乳可能受到抑制。且小量扑尔敏可由乳汁中排出，哺乳期妇女不宜服用。,含有扑尔敏成分的感冒药有：感康、新康泰克、泰诺、快克、速效伤风胶囊、日夜百服宁、海王感冒剂、感冒清、感冒通、扑尔伪麻、克感敏颗粒、海王银得菲、康利诺片、感清胶囊、轻克、雷蒙欣片、金刚感冒片、可立克、扑感灵,盐酸苯海拉明消除卡他症状可出现中枢神经抑制作用、共济失调、恶心、呕吐、食欲不振等使用时需要注意：1、妊娠期用可使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器官畸形，孕妇慎用；2、授乳期妇女及新生儿、早产儿禁用3、幽门十二指肠梗阻、消化性溃疡所致幽门狭窄、膀胱颈狭窄、甲状腺功能亢进、心血管病、高血压以及下呼吸道感染（包括哮喘）者不宜用。4、对其他乙醇胺类高度过敏者，对本品也可能过敏。5、避免驾驶车辆、高空作业或操作机器。6、肾功能衰竭时，给药的间隔时间应延长。禁忌症：重症肌无力、闭角型青光眼、前列腺肥大者含有盐酸苯海拉明成分的感冒药有：白加黑感冒片（夜）、达诺、丽珠感乐,氢溴酸右美沙芬止咳会导致脑损伤、癫痫、意识丧失，甚至死亡使用时需要注意：1、孕妇、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽者慎用；2、不得与单胺氧化酶抑制同时服用。3、右美沙酚有强镇咳作用，但无祛痰作用。因此顽固性咳嗽伴有浓痰患者在使用时要注意。含有氢溴酸右美沙芬成分的感冒药有：泰诺、白加黑感冒片、日夜百服宁、康得,咖啡因小剂量时，不良反应较轻，有恶心，呕吐，头痛等。大剂量服用可引起头痛，烦躁不安，过度兴奋，肌肉震颤甚至抽搐，惊厥。使用时需要注意：1、孕妇大量摄入本品可引起流产，早产，应避免使用。2、可增加胃酸分泌，胃溃疡者慎用。3、因为有提神作用，所以服用含咖啡因的感冒药最好在临睡前3小时服用，以免影响睡眠。4、在服用单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药治疗期间，可出现失眠等过度兴奋现象。5、可使血糖略微升高。,含有咖啡因成分的感冒药有：感康、速效伤风胶囊、快克、海王感冒剂、克感敏颗粒、感立克、联邦菲迪乐、散利痛、金刚感冒片、可立克、扑感灵、库克小儿速效感冒胶囊、感诺、新速效感、力克舒胶囊。,服用抗感冒药要注意的问题,嘱咐患者服药期间多喝水，不能与含酒精的饮料同服严格按照说明书的推荐剂量使用，避免剂量过大一般感冒药最多使用57天，避免用药时间过久，长时间使用感冒药，也会导致头痛、头晕，让人误认为是“感冒未好”大剂量维生素C不能预防感冒，只能缩短感冒病程约有25的老年患者同时使用46种药物，个别老年人甚至多至10种以上，注意药物相互作用,不合理应用可能引发的不良反应,特殊人群感冒时药物选择,肝肾功能不全者：不