急性心肌梗死院前急救护理进展

,急性心肌梗死院前急救护理进展武汉汉口医院 黎方,授课目标说出AMI的定义描述AMI的临床表现和诊断叙述AMI的治疗方法叙述AMI的院前急救护理措施,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。,（右侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,AMI的概念,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型,（全开放内腔）,（部分开放内腔）,病理生理,粥样斑块形成血小板聚积冠状动脉痉挛,先兆,临床表现,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显,临床表现,全身 症状,休克心衰,症状,症 状,临床表现,疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长,可达 数小时或数日,休息和含服硝酸甘油多不能缓解全身症状：发病12天后可有发热,心动过速,白细胞增高及血沉增快等,体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关,室性期前收缩,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,心律失常：,休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿,临床表现,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征,体 征,乳头肌功能失调或断裂,为AMI少见的合并症，发生率1%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死使其收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，轻者可恢复,重者可严重损害左心功能至发生急性左心功能不全，最终导致死亡 心脏破裂，在起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂 栓塞，发生率1%-6%，起病一到两周出现，为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑肾脾四肢动脉血栓 心室壁瘤，AMI患者20%并发室壁瘤，多发生在梗塞后5天至3个月。较大的室壁瘤，体检时可有心脏扩大，超声心动图可见心室局部有反常运动，心电图ST段持续抬高 心肌梗死后综合征，于梗后数周或数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛症状,并发症,（三）诊断,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,诊断,心电图特征性改变,心电图演变过程呈动态改变,心电图特征性改变,有Q波心肌梗死者，表现为： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置在无Q波的心肌梗死者中，心内膜下的心肌梗死,特点为 无病理性Q波， 有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高,或有对称性T波倒置 根据出现特征性改变的导联数来判断心肌缺血的部位 高侧壁 I，AVL 广泛前壁 V1V5 前间隔 1 3 下壁 aVF 后壁V7V9,前壁梗塞,侧壁梗塞,下壁梗塞,实验室检查：肌钙蛋白（cTn）I或T 出现和增高血清心肌酶高CK ASK LDH血肌红蛋白增高,实验室检查,起病2448小时后白细胞可增至10109/L；血沉增快 。心肌酶,超声心动图检查,了解心室各壁的运动情况，评估左心室梗塞面积，测量左心功能，为临床治疗和预后提供重要依据,诊断要点：诊断主要依靠典型的临床表现、特征性心电图及血清心肌酶谱检查。上述三项具备2项即可确诊。但临床表现可不典型，故凡年龄在40岁以上，发生原因不明的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心功能不全、心律失常等，或原有高血压者血压突然显著下降，应考虑AMI的可能,（四）治疗,解除疼痛 再灌注心肌 对症治疗 其他治疗,治疗,（四）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。 疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱，曲马多 或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等,解除疼痛,治疗要点,治疗（四）治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,治疗要点,溶栓治疗,溶栓治疗：在起病6小时内使用纤溶酶激活剂溶解冠脉内的血栓。常用的药物有：尿激酶 ( urokinase,UK)、链激酶(streptokinase ,SK)。新型溶栓剂有重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）。给药途径有静脉给药和冠脉内给药，静脉给药剂量为：UK：150万单位/30分钟内泵入。 SK：75150万单位/3060分钟内静滴。治疗前:询问有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型治疗后：询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间；观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤黏膜及内脏有无出血判断溶栓治疗是否成功： 胸痛2h内基本消失。 心电图ST段于2h内回降大于50%。 2h内出现再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）,介入治疗：冠状动脉内球囊成形术（PTCA）,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）是冠状动脉介入治疗的基本手段。其它方法都是在此基础上发展起来的。目的：采用特制的球囊扩张狭窄的冠状动脉，解除其痉挛，使响应的心肌供血增加，缓解症状，改善心功能术前准备：基本与冠状动脉造影者相同。但做PTCA患者术前应服用抗血小板凝集药物，如：阿司匹林及波利维等。术后处理：坚持抗凝治疗 ，继续服用硝酸酯类和钙拮抗剂类， 应用抗生素预防感染 ，定时观察足背动脉搏动情况,冠状动脉内支架置入术（STENT）,其重要意义在于使许多过去曾认为PTCA极为危险的复杂冠状动脉病变得到治疗。 目的：为防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄,在血管病变部位植入一金属支架以保持通畅。,冠状动脉介入治疗PCI,前降支中段狭窄,置入3.0x13mm支架,最后结果,（四）治疗要点,其他治疗：如抗凝疗法，应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等,对症治疗：消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭,治疗要点,消除心律失常：心肌梗死后的室性心律失常可引起猝死,必须及时消除,首选利多卡因，发生室颤时应立即行非同步直流电除颤,发生II或IIIAVB,心室率缓慢时,应尽早使用经静脉右心室心内膜临时起搏治疗休克：AMI后的休克多为心源性休克,常伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足,应使用升压药及血管扩张剂，补充血容量，纠正酸中毒.上述处理无效的情况下,应即刻行PTCA术或支架植入,使冠脉及时再通治疗心力衰竭：主要是治疗左心功能不全。除应用吗啡、利尿剂外，应选用血管扩张剂减轻左心室前后负荷，如心衰程度较轻，可用硝酸甘油静脉泵入；如心衰较重，可选用硝普钠。AMI发作24h内尽量避免使用洋地黄制剂。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：能改善心功能，降低心力衰竭的发生率，减少心梗后死亡率，目前已广泛应用,其 它 治 疗： 抗凝治疗：目前多用在溶栓治疗法之后，对防止梗塞面积扩大及再梗塞有积极疗效。肝素钠12500U0.9% 生理盐水500ml泵入或低分子肝素5000U皮下注射，维持凝血时间在正常的1.52 倍左右，一般抗凝疗法不超过4周。抗血小板聚集药物的使用：常用的药物有阿司匹林150300mg/d 极化治疗：对恢复心肌细胞膜极化状态，改善心肌收缩功能，减少心律失常有益。伴有II以上的AVB者禁用。（10%葡萄糖500ml10%氯化钾10ml25%硫酸镁20ml胰岛素812U静脉滴注） -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂： AMI早期应用-受体阻滞剂对伴有交感神经功能亢进者防止梗塞范围扩大、改善预后有利。,护理措施,（一）一般护理,休息与活动,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3天,逐步增加活动,45天,一般护理,饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 保持大便通畅了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停,（一）一般护理,一般护理,（二）病情观察 安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等 备好除颤器和各种急救药品 若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救（三）心理护理 专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感协助病人和家属提高应对疾病的能力,（四）用药护理,吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,用药护理,AMI的院前急救 救援到来之前，患者家属应如何 自救？（1）拨打120，尽快与急救站联系（2）就地平卧，双脚稍抬高，严禁搬动，因为任何搬动会增加心脏负担，增加心肌耗氧量加重心肌缺血，继而引起严重的心律失常，甚至猝死。（3）镇静：如有家用常备药箱，立即取出硝酸甘油片让病人含化。同时口服1-2片安定片，使病人镇静下来，周围人勿大声讲话。,AMI的院前急救 （4）吸氧：如有供氧条件，应立即给予吸氧 （5）人工呼吸：如病人心脏突然停止跳动，家人勿要抱起晃动呼叫，应立即心肺复苏，直到医生到来。,AMI的院前急救 院前急救护理内容：（1）保证急救物资、药品的齐全和设备的完好，接入呼救电话简明扼要询问病情，明确患者所在位置并在5min内出门，专人专职。（2）出诊途中，联系患者家属并指导其对患者进行自救治疗。（3）到达后，快速对病情进行评估，询问家属患者的发病症状和原因，了解发病时间和病情并监测患者生命体征，进行心电图检查，观察有无病理性Q波，有无S-T断的改变，,AMI的院前急救 （3）给予心电、血压、呼吸和血氧饱和度并观察患者的意识情况，除颤仪放置合理的位置，迅速用留置针开通静脉通道，选用粗大其直的肘正中静脉，便于及时给予抢救用药治疗。 （4）送诊途中进行吸氧治疗并保持患者绝对卧床处于平躺姿势，维持患者生命体征的平稳，给予心理护理，向患者解释病情，减轻疼痛所带来的恐惧感和紧张感，增强患者的依从性，避免情绪激动增加心肌耗氧量而加重病情.,AMI的院前急救 （5）镇静止痛：AMI患者均有心前区疼痛伴濒死感，如不及时止痛，会加重心肌缺血。应立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，如不缓解可肌注杜冷丁50100mg。,安全转运 据文献报道，AMI患者转运途中发生心律失常及心脏猝死者占院前死亡的10%20%,安全转运非常重要。转运前