2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读,437.243,022 仅供医疗专业人士参考，有效期2017.6,泰安市中心医院心内科 李令兴 2016.12.10,新指南的特点,1.参考更多中国研究证据(31篇研究及其相关指南)，更加符合中国国情2.更具临床实用性（增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容）3.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定,新指南的更新要点,优化早期危险评分系统,血运重建更加强调证据并注重实用,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后管理及随访内容,新指南推荐的早期危险评分系统,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,注：SYNTAXII 比 SYNTAX 增加1个造影因素（无保护LM）,各个危险评分系统优势,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,EuroSCORE II评分临床因素：年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、加拿大心血管病学学会心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术,新指南的更新要点,优化早期危险评分系统,更加强调血运重建证据并注重临床实用,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后管理及随访内容,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A）,早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d死亡率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉,新推荐非梗死相关动脉PCI,注：根据2015年美国STEMI指南更新,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,新指南的更新要点,优化早期危险评分系统,血运重建更加强调证据并注重实用,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后管理及随访内容,手术入路：优选桡动脉径路,股动脉径路是PCI的经典径路随着技术的发展，目前我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少）。指南首次明确推荐，经桡动脉路径应作为首选推荐（I，A）特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,辅助技术：强调重要性，推荐运用帮助决策,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,支架选择：高再发缺血风险者应优选新一代DES,指南首次推荐以下患者优选新一代DES,左主干合并分叉病变和CTO病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,中国人群研究：新型生物可降解涂层/完全可吸收支架不劣于永久性支架,I-LOVE-IT 2 研究：BP-SES 1年疗效不劣于DP-SES1,ABSORB China 研究：BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败,术后随访时间（天）,靶病变失败率（%）,ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且拟行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS相比CoCr-EES的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值,BVS,CoCr-EES,1年节段内晚期管腔丢失（mm）,0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260.2. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309.,BP-SES：6.1%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,生物可降解涂层支架其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期支架内血栓形成的发生率 完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向,生物可降解涂层支架生物相容性更好，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期支架内血栓形成的发生率 完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向,新指南的更新要点,优化早期危险评分系统,血运重建更加强调证据并注重实用,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：ACS患者抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后管理及随访内容,PLATO研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低显著降低ACS患者心血管事件风险,11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间(月),心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%),ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057(supplement),PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,1、替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效2、接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性 3、替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异,替格瑞洛抗栓主要优势：,欧美指南推荐：ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Wenger NK, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426,ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征,以下ACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛,糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月。CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,抗凝治疗SCAD高出血风险者：推荐比伐芦定,新增比伐芦定,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,BRIGHT研究：与肝素或肝素+替罗非班相比，单用比伐芦定显著降低30天净临床事件发生风险,BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐卢定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手术接受后至少30分钟,n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要不良临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点,比伐芦定 vs 肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008,比伐芦定 vs 肝素+替罗非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P0.001,比伐芦定、肝素、肝素+替罗非班治疗30天净临床事件发生率,Han YL, et al. JAMA. 2015, 313(13):1336-46.,新指南的更新要点,优化早期危险评分系统,血运重建更加强调证据并注重实用,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛抗凝治疗比伐卢定推荐级别上升,细化PCI术后管理及随访内容,细化术后管理及随访内容,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,细化术后管理及随访内容,指南解读小结,术前危险评分：新推荐EuroSCOREII和SYN