产后出血救治

产后出血急救操作流程解读,产后出血定义,产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500 ml剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml难治性产后出血经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,产后出血诊断,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计错误低估将会丧失抢救时机突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%( 1+40%)或非孕期体质量(kg)x10%,产后出血高危因素,如何早期识别产后出血,精确地估计失血量比较难，但重要的是能够早期察觉出血。当产后出血发生时，立即反应和行动是是否可以幸存的关键。,增加凶险性前置胎盘的概念,凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘伴或不伴胎盘植入PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因也是导致孕产妇死亡的主要原因临床处理棘手、需要高度重视,常用的估计出血量的方法,称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数法；休克指数=心率收缩压(mm Hg)1.01000ml-20%、1.51500ml-30%、2.02500ml50%血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10 g/L、出血量为400500 ml在产后出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量出血速度也是反映病情轻重的重要指标出血速度150 ml/min3 h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常失血量20%、早期休克、常无症状；失血量30%、明显休克、症状不明显；失血量40%、重度休克、明显症状,产科急救医疗包 其内基本抢救药品包括：宫缩剂其他急救药品 凝血物质 球囊、宫纱抢救流程图,必备的药品及物品,产后出血分级预警管理,产后出血一级预警（出血400ml）,产后出血二级急救（出血500-1500ml）,多学科团队协助抢救输血、止血、复苏呼吸管理容量管理DIC治疗纠正酸中毒抗生素应用,产后出血三级急救( 1500ml）,预防,认识高危因素预防性使用宫缩剂是预防产后出血最重要的常规推荐措施首选缩宫素应用方法头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素其半衰期长( 4050 min)、起效快(2 min)、给药简便100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似 如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,关于积极处理第三产程,坚持一个核心预防性使用宫缩剂首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13 min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）是否预防性子宫按摩不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据）是否控制性牵拉脐带不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）,宫缩剂,缩宫素一线药物、缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反应调整、常规速度250 ml/h、约80 mU/min静脉滴注能立即起效、半衰期短(16 min)、需持续静脉滴注相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用因缩宫素有受体饱和现象、故24 h总量应控制在60 U内卡贝缩宫素使用方法同预防剖宫产产后出血卡前列素氨丁三醇能引起全子宫协调强有力的收缩用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射3 min起作用、30 min达作用高峰、可维持2h；必要时重复使用、总量不超过2 000 g哮喘、心脏病和青光眼患者禁用高血压患者慎用 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,治疗产后出血的宫缩剂及止血药物,缩宫素类药物缩宫素仍为一线用药、用法不变卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；前列腺素类药物卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变建议在缩宫素效果不佳时尽早使用高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇； 麦角类药物新增麦角新碱等药物；止血药物新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g,止血药物,如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创伤相关可考虑使用止血药物推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用1次1.00 g静脉滴注或静脉注射ld用量为0.75 2.00 g,手术治疗,官腔填塞术有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞水囊或纱条放置2448 h后取出注意预防感染子宫压迫缝合术最常用的是B-Lynch缝合术 盆腔血管结扎术经导管动脉栓塞术此方法适用于有条件的医院禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者子宫切除术,凶险性前置胎盘手术处理三方案,保守治疗措施局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；子宫切除术保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱术前评估保留子宫可能性小应当机立断、尽早行子宫切除术；对于有条件的医院术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术以减少术中出血。,产后出血的输血治疗,红细胞悬液产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注血红蛋白水平100 g/L可不考虑输注红细胞血红蛋白水平80 g/L,止血复苏及产科大量输血,止血复苏强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）限制早期输入过多的液体来扩容晶体液不超过2000 ml、胶体液不超过1500 ml允许在控制性低压的条件下进行复苏按照国内外常用的推荐方案红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板输注如果条件允许、还可以考虑及早应用rFa-重组活化因子,凝血功能障碍的处理一旦确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子,血小板计数产后出血尚未控制时、若血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时、则需考虑输注血小板治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上新鲜冰冻血浆是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原应用剂量为1015 ml/kg冷沉淀输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。纤维蛋白原输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）补充凝血因子的主要目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上,产科出血的特点,急性大出血代偿能力强拐点明显从代偿可能突然发生失代偿注意出血速度、百分比实时大量消耗凝血因子易发生DIC但产科出血具有可防控性应该警惕危险因素采取预防措施早期、及时、有效控制出血晶体扩容量受限、总扩容量受限需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗当大量出血时、在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC,创伤早期,在创伤早期 ( 6h)或控制出血前在保证灌注的情况下控制输液量和速度将平均动脉压控制在 60mmHg左右这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率,抗休克药物,多巴胺 -可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量 -治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药 -用法用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。 0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,抗休克药物,肾上腺素 - 本品用于抢救过敏性休克 - 皮下注射或肌内注射0.51.0mg - 静脉使用：从1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min 配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min 去甲肾上腺素 -为1，2肾上腺素受体激动药，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。 -用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为4-10ug/min 配制：3支+ 5%GS 47ml 起始剂量1ml/h =2ug/min,团队的建设,医生组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知）手术者（仔细、先后处理排序）记录者（定时记录、汇报、总结）外联（血库、化验室、家属、签字）多面告知（过去、现在、未来）麻醉麻醉的选择药物的应用维护生命,团队的建设,护士（专人管理）维护有效的外周静脉通路、取血标本给什么、给多少质、量（速度）正确、核对、及时纠正外联送血标本、取血各科室联系（血库、化验、药房）护理、记录及时、正确保留所有所用,团队的建设,血库专有绿色通道化验室专有绿色通道药房专有绿色通道,复苏目标,没有一个复苏目标是普遍适用的损害控制性复苏已经显示可以提高生存率更好止血效果及更低的早期死亡率(因失血死亡)建议在复苏过程中、出血控制应该作为一个附加的目标参数心率、血压、意识状态以及尿量,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物补充 DIC 高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（，）、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的用量因子缺乏程度而异、一般每kg体重输注1020血浆当量单位 200U的冻干人凝血酶原复合物相当于200ml新鲜血浆中凝血因子的含量用法先将本品及其溶解液预温至20-25，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶200血浆当量单位（PE）在3060分钟左右滴完；滴注时，医师要随时注意使用情况，若发现弥散性血管内凝血或血栓的临床症状和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。,纤维蛋白原,当补充足够的凝血酶原复合物后仍出血不止，检查纤维蛋白原下降至 1.251.0g/L时, 可输注纤维蛋白原，直至出血停止。使用方法使用前先将本品及灭菌注射用水预温至3037，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置3037水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性）。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。 滴注速度一般以每分钟60滴左右为宜。用量首剂24g静滴每输注纤维蛋白原2g可提高血中纤维蛋白原浓度0.5g/L应根据病情及临床检验结果决定，如需要可遵照医嘱继续给药。,抑制纤维蛋白溶解系统药（氨甲环酸）,宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00 g静脉滴注或静脉注射，ld用量为0.75 2.00 g。本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关。建议滴速要慢,首都医科大学附属北京妇产医院,首都医科大学附属北京妇产医院,首都医科大学附属北京妇产医院,转诊条件,如果缺乏严重产后出血的抢救条件、应尽早合理转诊转诊条件包括产妇生命体征平稳、能够耐受转诊；转诊前与接诊单位充分沟通、协调；接诊单位具有相关的抢救条件对于已发生严重产后出血且不易转诊者、应当就地抢救、可请上级医院会诊,必备的设施及功能状态,配备相应的产妇及重症新生儿急救设施。急救设施：床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材、新生儿窒息抢救设施。Ouma MN, Chemwolo BT, Pastakia S, et al. Pilot study of singleuse obstetric emergency medical kits to reduce maternal mortalityJ.Int J Gynaecol Obstet,2012,119(1):49-52.陈敦金、杜培丽。中国实用妇科与产科杂志2015年2月第31卷第2期,多学科团队协助抢救,产后出血三级急救( 1500ml）,凶险性前置胎盘PPH的防治,子宫切口避开胎盘胎儿娩出后断脐放置止血带强有效宫缩剂缓慢娩出胎盘、瘢痕处轻轻手取、或楔形切除或保留在原位局部缝扎止血或者压迫血管结扎或者血管介入子宫切除术,先兆子宫破裂,宫体部瘢痕常发生在妊娠晚期自发破裂多为完全性破裂子宫下段瘢痕多发生在临产后多为不完全性破裂早期诊断不典型产前可有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂目前最有效地方法是B 超检查子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结构羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出子宫下段厚度 2 mm为愈合不良,子宫破裂病因,与不良愈合有关与前次剖宫产术式缝合技术有关子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差术后感染术后间隔时间有关瘢痕在术后2 3年肌肉化达到最佳状态随着时间延长、肌肉逐渐退化、失去弹性37孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷胎动羊水流动巨大儿、头盆不称可造成宫壁压力不均、使脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂妊娠晚期子宫反应性收缩、使瘢痕发生解剖学上的病理变化,子宫破裂的防治,对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健孕37 38周住院了解前次剖宫产术中、术后情况B超辅助检查判断伤口愈合情况阴道试产试产时间在10 12 h 内严密观察产程第二产程中适当助产产程中适当放宽剖宫产指征提高剖宫产技术、并预防感染两次手术间隔时间以2 3年较好,产后出血,再次剖宫产引起产后出血的原因子宫瘢痕处胎盘粘连、植入瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力瘢痕处子宫破裂,产后出血的防治,初次剖宫产率高是根本原因应降低剖宫产率预防切口愈合不良避免子宫切口撕裂取头时动作轻切口两端采用向上弧形剪开法不宜采用撕开法、以免切口向下延裂术中加强缩宫素的应用前次剖宫产术后2年妊娠、可减少子宫破裂的发生加强孕产期保健提前2 3周入院动态监测孕妇情况对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术,当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,记住！,欣母沛,国外从上世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性（87.8%）和安全性临床经验表明：用药要早效果才好，Mercier等建议应用缩宫素1530分钟无效后立即使用建议高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）提早预防性应用,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,记住！,各种宫缩剂的比较,57,高危产妇,瘢痕子宫（合并高龄、多产、怀孕间隔大于3年者）、前置胎盘、巨大儿、双胎、羊水过多,预防使用,第三产程，胎盘娩出之前剖宫产第三个阶段，胎盘娩出前,欣母沛,1支起始，15min间隔应用，最多8支深部肌肉、宫体、宫颈注射,高危产妇预防使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,原研药的有效期更长,药物的有效期：是经过一系列科学实验，观察 其在一定存贮条件下，从生产出来之日起，一直能够保持药效的时间。一般以整年计算。以欣母沛为例：欣母沛：48个月仿制品：18个月,更充分的稳定性数据，是药物质量和疗效的保证！,小结,在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中及时、有预见性的应用欣母沛，其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组；部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发生了不必要的过量出血；在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血，减少出血量。,产后出血抢救成功的要点,药物齐全技术熟练管理有效知识疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南技能-掌握各种抢救病人的技能静脉穿刺技术、气管插管技术宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、产科子宫切除、子宫动脉栓塞行为Teamwork(团队合作)Simulation（模拟训练）永远提早一步关键,病例讨论,术前诊断孕2产1孕37周 头位/臀位双胎重度子痫前期剖宫产再孕201319拟行择期剖宫产术、生命体征平稳无不适主诉BP130/91mmHg、HR90次/分、SPO297%心肺听诊未闻及明显异常，余同入院查体麻醉选择L23 硬腰联合麻醉，0.5%布比卡因1.5ml 腰麻顺利硬膜外导管置入顺利、固定硬膜外导管平卧后手术床左倾20度左右、血压维持120130/7090 mmHg常规面罩给氧、SPO2100%麻醉平面胸5,2018/6/23,术中情况,10:07 硬腰联合麻醉T5、BP 120-130/70-90mmHg10:15 手术开始10:24-10:25娩两男活婴娩出胎盘后宫缩乏力估计出血600ml缩宫素20u宫体注射、10u静点卡贝缩宫素100ug入壶欣母沛500ug、分次宫体注射按摩子宫、宫缩乏力有所好转娩婴后30分钟突然剧烈地呛咳、呼吸困难面罩加压给氧情况下SpO2最低60%很快血压（最低43/33mmHg ）、心率（ 43次/分并伴有频发室早二联律、三联律）骤然下降紧接着意识消失,2018/6/23,抢救过程,面罩加压给氧+咪唑安定2mg+罗库溴胺50mg气管插管+机控呼吸补液+输血血管活性药物的使用肝素25mg抗凝凝血酶原复合物600u+纤维蛋白原3g+血浆600切除子宫稳定循环系统的治疗过程娩婴后30-45min（补液800ml）临床症状、Bp43-71/33-47mmHg血管活性药物、阿托品0.5mg、肾上腺素1mg、罂粟碱60mg+90mg静点多巴胺14-20ug/kg/minHR43-51beat/min、伴频发室早二联率、三联率SPO2 60-80%,2018/6/23,抢救过程,娩婴后45-100minBp61-87/37-53mmHgHR172-156beat/min、SPO2 90-98%、CVP 9-14mmH2O多巴胺14-20ug/kg/min、去甲肾上腺素600ug/h补液2750ml娩婴后100-130minBp73-119/53-79mmHg、HR172-106beat/min、SPO2 90-98%、CVP7-11mmH2o多巴胺逐渐减量、去甲