肌松药

记忆缺失,麻醉镇痛减轻应激,肌肉松弛,全身麻醉三要素,1942 Grifth 1949 Phillips & Fusco始用琥珀胆碱 1968 泮库溴铵 1983 阿曲库铵 1983 维库溴铵 1996 罗库溴铵,肌松药,人们 都这么说 !,现在的麻醉好上多了！,临床应用肌松药的几个问题,南京医科大学 张国楼,神经-肌接头 （运动神经终板）,Ach,胆碱酯酶 胆碱乙酰酶,AchR,肌松药拮抗药,Ach+R终板电位肌肉收缩 Ach与受体分离、水解和回收. 肌松药与 Ach 竟争 R 肌肉不收缩 肌松药向突触间隙外扩散灭活,发生在运动神经终板的事件,目 录 肌松药的选择 肌松药的复合应用 肌松药的给药方法 肌松作用的拮抗 肌松作用的监测,临床应用肌松药的几个问题 肌松药的选择 肌松药的复合应用 肌松药的给药方法 肌松作用的拮抗 残余肌松作用 肌松作用的监测,肌松药的选择,药效高,起效快. 时效短 恢复迅速而完全,无蓄积作用. 有可靠的拮抗药 无心血管副作用 无组胺释放作用 代谢产物无药理学活性,理想的肌松药,非去极化阻滞 非去极化肌松药 AchR 直接阻滞传导, 肌肉松弛。,去极化阻滞 去极化肌松药 AchR 先兴奋, 肌肉收缩; 后阻滞, 肌肉松弛。,N-MB,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,五角形胆碱能受体-突触后膜离子通道,去极化类肌松药 琥珀酰胆碱 非去极化类肌松药 氨基 甾 类 罗库溴铵 维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵 异 喹 啉类 箭毒 苄异喹啉类 阿曲库铵 美维松,两类,肌松药,不同时效的肌松药,肌纤维束颤 术后肌痛 眼内压增高 胃内压增高 颅内压增高 高钾血症 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 诱发恶性高热,琥珀胆碱副作用,例 男，32岁。外伤截瘫 35 天手术。 诱导： Sch 10 mg , 1 min后 注Sch 90 mg。 3 min 发生室颤。开始复苏。 5 min K+ 9 mEq/L 15 min 复苏成功。 K+ 5.95 mEq/L （张国楼.J Clin Anesthesiol，1984）,Sch 截瘫 高K+ 心博骤停,组织胺释放血压下降休克 长时间大剂量应用，代谢产物 ( 劳丹碱, laudanosine ) 需在肝内转化后肾排。其在 血内蓄积可致CNS剌激症状, 如惊厥,手术时间长的,如肝移植术 仍推荐 应用维库溴铵或罗库溴铵。,阿曲库铵副作用,Rocuronium Bromide,罗库溴铵,（爱可松）,罗库溴铵0.6mg/kg 插管剂量的典型神经肌肉阻滞时间,罗库溴铵 作用时间,Roc 0.6 mg/kg,Roc 0.45 mg/kg,90807060504030201000,罗库溴铵 单次大剂量 时效,起效时间（s）作用时间（min）恢复指数（min）,0.6 0.9 1.2 (mg/kg),89,37,14,75,53,22,55,73,24,Adapted from Magorian et al. Anesthesiology 79 pp 913-8,1993,罗库溴铵 0.6mg/kg 或维库溴铵 0.1mg/kg 作用时间( min ),罗库溴铵( n=15) 维库溴铵( n=15 ) 起效时间 1.0(0.2) 3.0(0.5)* 至25%恢复 42.7(11.2) 43.3(6.7) 至TOFr70%恢复 71.2(21.8) 76.6(15.1) * p = 0.0001 adapted from Booth et al. Anaesthesia 47: pp 832-4,1992,中效肌松药1XED95单剂起效时间,(0.3mg/kg),(0.04mg/kg),(0.05mg/kg),(0.23mg/kg),罗库溴铵 (0.6 mg/kg) 自然恢复,罗库溴铵 0.6 mg/kg 拮抗恢复,肌松药的药理学特征病情 年龄 性别 疾病 内稳态 等 手术需要 经济承受力 - ?,选择肌松药需考虑,推荐最佳 适应证,心血管病人,首选维库溴铵或罗库溴铵. 饱胃病人,首选罗库溴铵. 严重肝肾功能不全（包括器官移植）, 推荐选用维库溴铵或罗库溴铵. 剖宫产手术,首选琥珀胆碱 . 困难气道管理病人,首选琥珀胆碱插管. 重症肌无力者,首选 维库溴铵或罗库溴铵,但应减量使用 （泮库溴铵约为常量的 1/4-1/8, 维库溴铵ED95约为常量的40%-50%）.,临床应用肌松药的几个问题 肌松药的选择 肌松药的复合应用 肌松药的给药方法 残余肌松作用 肌松作用的拮抗 肌松作用的监测,肌松药的复合应用,琥珀胆碱插管-非去极化药维持 非去极化药预注-琥珀胆碱插管 术中非去极化药维持- 术毕琥珀胆碱关腹,琥珀胆碱与非去极化药复合应用,先后混用 先用的药影响继用药的时效 （由受体占有情况决定）。 同时混用 化学结构同类者，作用相加； 化学结构不同类者，作用叠加。 （影响各自的药物动力学特征或代谢） 评论 原则上也宜避免混用。,非去极化肌松药 复合应用,原则上，应避免复合应用不同类 或同类但化学结构不同的肌松药。 罗库溴铵上临了床，一般情况下 巳没有必要再去复合应用肌松药。,小结,临床应用肌松药的几个问题 肌松药的选择 肌松药的复合应用 肌松药的给药方法 肌松作用的拮抗 残余肌松作用 肌松作用的监测,肌松药的给药方法,诱导插管 单次静注 : 23 XED95量 维持肌松 分次减量追加静注 长效非去极化肌松药 中效非去极化肌松药 持续泵注中、短效非去极化肌松药.,肌松药给药方法,效应室浓度,血浆浓度,治疗窗（Therapeutic Window）,不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大； 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,静脉给药方法 - 单次重复静脉注射,罗库溴铵连续泵注,推荐静注速率 ( 成人 , 控制 10 % 颤响应) 0.3 - 0.6 mg/kg/hr ( 5-10 g/kg/min ),0.6 mg/kg 插管, 静脉点滴维持,维持用药泵注速率计算公式,泵速（ml/h） = 体重（kg）剂量 g /（kgmin） K值 K 1kg.1g/kg.min = 60 (g/h) / （g/ml）,设体重 65 kg病人, 拟输罗库溴铵8g/（kgmin） 配药：取罗库溴铵 50 mg 稀释至 20 ml （罗库溴铵浓度 = 2500g / ml） K 值 = 60 /2500 = 0.024 泵速 = 体重 剂量 K值 = 658 0.024 = 12.5（ml / h）,泵注Roc泵速计算举例,治疗窗 (Therapeutic Window),达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，芬太尼等药物需15 h以上达稳态，不能满足 临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢， 血药浓度逐渐升高, 产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度.,血浆浓度,效应室浓度,静脉给药方法 - 单次+持续静脉注射,维持恒定的血浆浓度随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,治疗窗 (Therapeutic Window),血浆浓度,效应室浓度,靶控输注技术（ target-controlled infusion， TCI ）,Graseby 3500,Graseby 3500,给药系统,Diprifusor-TCI,临床应用肌松药的几个问题 肌松药的选择 肌松药的复合应用 肌松药的给药方法 残余肌松作用 肌松作用的拮抗 肌松作用的监测,肌松作用的拮抗,抬头5 s,TOF0.7,OK,警惕残余箭毒化作用,72例应用d-Tc的全麻病人 送达PACU时 的测试结果 （Mogensen,1979）,Australia近20年麻醉死亡的主要原因之 是残余肌松作用拮抗不全,残余肌松作用 是麻醉恢复期的杀手 !,Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。,Lunn(英国） 11例全麻后呼吸抑制中， 6例与残余肌松作用有关。,Eriksson 1997 and Kopman 1997,Residual neuromuscular block and evidence-based medicine,Residual neuromuscular block should be defined as an adductor pollicis TOF ratio 0.90,TOFr 0.70 全部诉说不舒服 TOFr 0.90 全部诉说视力不好 结论 TOFr 0.70是不能接受的指标 TOFr 至少 不 0.25 纠正内环境紊乱（呼酸, 代碱,低血压, 低体温,低钾, 等）. 去极化相阻滞, TOFr 75%提示临床肌张力已充分恢复, 但现认为 TOFr 应 90 % !,T4,四个成串刺激 ( train of four stimulation, TOF ),T3,T2,T1,N-MTmonitors,N-M兴奋传导 安全限,肌松监测的 局限性,N-MTM的 “冰山” 理论,肌松监测的 局限性,当心！Be carefol ！,麻醉 - - - - 时刻面临挑战 !,肌松药是不可缺少的 麻醉用药。 合理应用肌松药是保障病人安全 和提高麻醉质量的关键之一。,结 语,罗库溴铵和维库溴铵是 最接近理想条件的肌松药。 罗库溴铵起效快， 2XED95量1