经导管主动脉瓣置换术中国专家共识ppt课件

2015经导管主动脉瓣置换术中国专家共识,南昌大学第二附属医院心血管内科邬 涛,TAVI TAVR,经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR,经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展,1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）,经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）,April 16,2002 Cribier 等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术,国内首例TAVR（上海中山医院）,葛均波，周达新，潘文志经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点中国介入心脏病学杂志，2010，18: 243-246,TAVR在全世界开展的总体情况,国外：500个中心6万例的植入；4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（10家医院？） 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院 2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个),TAVR基本知识,TAVR器械的发展,1、球囊扩张（Edwards）美国加利福尼亚州欧文市Edward生命科学公司研制 2、自膨胀（Corvalve）美国明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司研制3、正在研究（第二代瓣膜）,4、2014年11月国产瓣膜系统（J.Valve）植入并已进入多中心临床试验，未来2-3年完成,TAVR器械的发展,23mm26mm31mm,Edwards Sapien始于2002年，已经30000例,Medtronic CoreValve始于2004年，已经20000例,New Novaflex (18F/19F),Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm,23mm26mm29mm,Edwards Sapien生物瓣规格比较,Corvalve生物瓣规格及选择条件,Edwards Sapien组成（已通过FDA批准）,由猪的心包缝合在镍钛合金自膨式支架上,Edwards Sapien经股动脉和心尖路径,Transfemoral,Transapical,Medtronic CoreValve：,股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径,TAVR的询证医学证据,Edwards Sapien 瓣膜Core Valve 瓣膜,Edwards Sapien 瓣膜的循证医学依据,有里程碑意义的PARTNER研究是首个关于TAVR的大型、多中心、随机对照研究A队列:入选了外科手术高危的、重度钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）患者B队列:入选了外科手术禁忌的CAS患者,评价：高危AVR总共筛选3105例患者,High risk,Inoperable,评价经股动脉路径,评价经股动脉路径,是,否,是,否,经股动脉路径 （TF）,经心尖路径 （TA）,1:1随机分组,1:1随机分组,1:1随机分组,TF-TAVI,AVR,TA-TAVI,AVR,TF-TAVI,标准治疗,主要终点：1年全因死亡率（非劣效）,主要终点：1年全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,N=244,VS,VS,VS,N=358,N=699,Not in study,N=1057,PARTNER 研究设计,队列A,队列B,症状性主动脉瓣狭窄,Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607,评价：高危AVR总共筛选3105例患者,High risk,Inoperable,评价经股动脉路径,评价经股动脉路径,是,否,是,否,经心尖路径 （TA）,1:1随机分组,1:1随机分组,SAVR,TA-TAVI,SAVR,TF-TAVI,标准治疗,主要终点：1年全因死亡率（非劣效）,主要终点：1年全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,VS,VS,VS,N=358,N=699,Not in study,N=1057,PARTNER 研究设计,队列B,症状性主动脉瓣狭窄,2年全因死亡率 - 队列B,Standard Rx,TAVI,All-cause mortality (%),Months, at 1 yr = 20.0%NNT = 5.0 pts,50.7%,30.7%,HR 95% CI =0.54 0.38, 0.78P (log rank) 100例以上SAVR术 (2) 心脏内科: 主刀医师年介入手术量200例 前20例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师,操作要点（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）,血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管,血管入路的建立,在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上,导丝进入左心室,常用指引导管为6F Amplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。,装载瓣膜,瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配,球囊扩张,球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径1620mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。,释放瓣膜,瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成 (?)瓣膜释放过程中，CDS系统应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为46mm，释放后最佳深度为46mm,释放瓣膜,将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影,退出CDS及缝合血管,瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。,并发症的预防及处理,传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死,传导阻滞,TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞 由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内，但有些病例发生在术后16个月29-30,29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-846,传导阻滞 (减少该并发症的发生29-31),避免将瓣膜支架置入太深(6mm) 避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的、内径较小的扩张球囊TAVI 术后临时起搏器留置24-48小时（单中心）,29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-84631 Nuis J，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J，2011，32: 2067-2074,瓣周漏,大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻使用球囊后扩张可以减少瓣周漏若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技术) 避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生32,Dtaint D，Lepage L， Himbert D， et al Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve: implantation impact of device and annulus discongruenceJACC Cardiovasc Interv，2009，2: 821-827,主动脉瓣周返流,Litzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008,脑卒中,TAVR术后30d脑卒中发生率为3.3%，1年内(5.23.4)%TAVR相关的脑卒中: (1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起 (2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成术中应避免反复操作，减少操作次数高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中34。为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后 3个月内应进行双联抗血小板治疗。,33、Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et alisk ofstroke after transcatheter aortic valve implantation ( TAVI) : ameta-analysis of 10，037 published patientsEuroIntervention，2012，8: 129-13834、Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et alEmbrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorticvalve replacementJ Thorac Cardiovasc Surg2015149: 799-805e1-2,局部血管并发症,局部血管并发症的发生率达到10%35避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）,Van Mieghem NM，Tchetche D，Chieffo A，et al Incidence，predictors，and implications of access site complications with transfemoral transcatheter aortic valve implantation Am J Cardiol，2012，110: 1361-1367,冠状动脉阻塞及心肌梗死,冠状动脉阻塞及心