慢性脑血管供血不足

缺血性脑血管病 从病理生理到临床,山东大学齐鲁医院 焉传祝,缺血性中风是中风最常见的类型,我国中风的发病率：男性约为89.6314/10，女性约为76.7-212.2/10万，中风的死亡率约是急性心梗的46倍。,脑血管病变,脑血管病变 动脉粥样硬化 小动脉硬化 淀粉样变性血管病 遗传性血管病 （CADASIL/CARASIL） 血管炎 纤维结构不良症,脑血流灌注障碍,脑血流灌注障碍（循环障碍脑病）,脑梗死：急性持续性局部 脑血流阻断 TIA：急性短暂性局部脑 血流阻断脑功能异常：慢性全脑供血不全,10,60,40,50,30,20,神经细胞不可逆性损害阈值,神经结构损害的阈值,神经机能障碍阈值,慢性脑供血不足,半暗带,正常脑血流,ml/100g/min,中央区,脑缺血的程度与脑损害,TIA,梗塞,脑血管病,慢性脑血管病,急性脑血管病,慢性脑供血不足（脑动脉硬化症）,血管性痴呆,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血性发作,RIND,脑梗死,血栓性梗死,栓塞性梗死,腔隙性梗死,分水岭梗死,出血性梗死,多发性梗死,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病分类,脑缺血的形式与后果,缺血的范围、程度和时间 缺血的后果持续性完全性脑血流阻断 栓塞性脑梗死进行性部分性脑血流阻断 血栓性脑梗死系统性血压下降 分水岭脑梗死一过部分性脑血流阻断 TIA慢性持续性轻度脑供血不足 Binswanger综合征/腔隙梗塞血流阻断后再通 脑梗死出血性转化,动脉粥样硬化,病理分期 早期：脂纹 中期：纤维斑块 进展期：粥样斑块,颈内动脉,颈内动脉海绵窦内段,颈内动脉颅外段,颈总动脉分叉处,颈总动脉根部,动脉粥样硬化的危险因子,高血压糖病尿高脂血症吸烟酗酒,内皮损伤,巨噬细胞,胆固醇,红细胞,泡沫细胞,脂肪沉积,动脉粥样硬化的后果,管腔狭窄血栓形成,血栓脱落远端栓塞,梭状动脉瘤,动脉瘤破裂,小动脉硬化,直径500m 以下的小动脉分布于脑深部的穿支动脉病理基础是： 小动脉内皮细胞下透 明样（玻璃样）变性 小动脉平滑肌细胞坏 死渗出呈嗜伊红染色,小动脉性脑梗死,主要指腔隙性脑梗死，72%SAO型缺血卒中有高血压。腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，大多是底节，桥脑小穿通支闭塞。,皮质下动脉硬化性脑病,中老年起病，55-65岁；长年高血压病史，反复血管事件；慢性进行性痴呆，认知功能障碍；影象学见脑白质萎缩，室旁白质多发腔 隙性梗死和白质疏松现象。,伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病又称CADASIL有人称之为遗传性多梗塞痴呆病近几年来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或血管性痴呆病我国的报告也逐渐增多,CADASIL,慢性脑供血不足Chronic Cerebral Circulation Insufficiency（CCCI）,脑血管病,慢性脑血管病,急性脑血管病,慢性脑供血不足（脑动脉硬化症）,血管性痴呆,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血性发作,RIND,脑梗死,血栓性梗死,栓塞性梗死,腔隙性梗死,分水岭梗死,出血性梗死,多发性梗死,出血性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病分类,定义,由脑动脉循环障碍引起的头重、头晕、记忆力减退等自觉症状，临床呈波动性。 早期： 临床体格检查和CT等影像学诊断均未发现有提示血管性或其他脑器质性病变的改变 晚期： 脑缺血变性（脑白质脱髓鞘改变，MRI多发小片状异常信号），血管造影可见动脉血管异常。,Chronic Insufficiency of Cerebral Circulation (CICC),Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1987;87(8):1150-6.Clinical expert classification of chronic cerebrovascular insufficiency,Initial Manifestations of Cerebrovascular Insufficiency (IMCI),Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova. 1996;96(6):12-5. The clinical essence of the term the initial manifestations of cerebral circulatory insufficiencyArticle in Russian,10,60,40,50,30,20,神经细胞不可逆性损害阈值,神经结构损害的阈值,神经机能障碍阈值,慢性脑供血不足,半暗带,正常脑血流,ml/100g/min,中央区,脑缺血的程度与脑损害,TIA,梗塞,慢性脑供血不足概念的局限性,主要在欧洲国家（德国和俄罗斯）和日文文献中出现日本1990年制定了诊断标准英文文献较少使用在我国科普杂志较常用,慢性脑供血不足概念的必要性,作为一个病理生理概念经常被使用慢性脑供血不足可存在于脑梗死之前或之后临床确实存在这样一组患者的群体概念的科学性还需要临床实验室研究支持,与慢性脑供血不足有关的一些概念,椎基底动脉系统TIA椎基底动脉供血不足脑供血不足脑动脉硬化症,CCCI的病理生理学,脑组织长期、慢性缺血、缺氧能量代谢障碍、葡萄糖利用减少蛋白质合成障碍神经递质改变胆碱能受体缺失脑白质损害和神经元功能缺陷,病因,血管因素： 动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄血流动力学因素： 高血压、低血压血液因素： 血粘度高、高血糖、高血脂、血小板增多其他因素： 肥胖、吸烟、嗜酒,流行病学,40岁以上人群相当常见 发病率随年龄增长 60岁以上人群发病率在80%以上 脑卒中、老年性痴呆的前期状态 不加控制发展为脑梗死、老年性痴呆,临床表现,反复发作的头晕、头昏、头重、头痛 症状波动性 伴心烦、耳鸣、焦虑、抑郁、失眠 多梦、记忆力减退、注意力不集中 逆行性遗忘、定向障碍、个性改变等,临床表现,可有高血压或眼底动脉硬化病史神经系统查体正常,辅助检查,CT、MRI、TCD、PET、SPECT、MRA、DSA血液流变学检查、脑循环测定等,诊断标准 日本厚生省1990,1 临床表现由脑的循环障碍引起的各种自觉症状 不出现脑的局灶体征。(3) 多数伴高血压。(4) 眼底动脉呈动脉硬化性改变。(5) 在脑灌流动脉可听到血管杂音。,诊断标准 日本厚生省1990,2CT、MRI未见血管性器质性脑病变3 其他 (1) 脑DSA或颈部TCD等显示脑动脉闭塞或狭窄 (2) 脑循环测定示脑血流减低。 (3) 年龄基本在60岁以上（可放宽到45岁以上） (4) 确切地排除可引起上述自觉症状的其他疾病,临床分类,根据是否并发腔隙性梗死和脑梗死分为三类：CCCII型： 单纯慢性脑供血不足CCCIII型：慢性脑供血不足+脑实质改变 (CT或MRI腔隙性梗死/脑梗死)CCCIIII型：脑实质改变+慢性脑供血不足,临床分期,早期为脑供血不足的早期症状中期为TIA和脑梗死晚期为脑梗死后遗症和复发梗死期,治疗原则,单纯性CCCI 改善脑循环、去除危险因子 (如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等) CCCI-II型或型 分别按腔隙梗死或脑梗死处理,治疗措施,内科治疗 控制危险因素、改善脑血流、抗血小板聚集、改善脑代谢和保护神经细胞等。外科治疗 颈动脉内膜切除术、颅内-颅外动脉直接吻合术、血管重建术、颈动脉成形支架置入术等。,治疗药物,步复迈R缓释片/注射液（盐酸丁咯地尔） 扩张脑血管，保护神经细胞，改善微循环，多重机制治疗慢性脑供血不足。二氢麦角碱（喜得镇瑞士山得士药厂）：a-受体阻断剂,尚能降低血小板的活性和血细胞对血管壁的附着,从而改善微循环,用来治疗各种慢性脑供血不足引起的症状,但大量的临床资料未显示确切的疗效.,治疗药物,尼莫地平（尼膜同拜耳 ） 选择性钙离子拮抗剂,可明显改患者的脑血管功能，增加脑供血、降低脑血管阻力和临界力以及改善脑血管弹性和自