下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势

下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势,刘健 刘洪亮 黄泽鑫 桑莉莉 许树柴,广东省中医院二沙岛医院,背景,下尺桡关节（distal radioulnar joint, DRUJ）是连接手和前臂的重要关节。对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用。DRUJ脱位严重影响前臂和腕关节正常功能。,背景,临床上DRUJ脱位并不少见，但常被漏诊。DRUJ脱位常伴发于尺桡骨远端骨折，约10%-19%的尺桡骨远端骨折可出现DRUJ脱位。若不能正确有效的诊治，往往会出现腕关节慢性疼痛、功能障碍等并发症。,Wijffels, M,P. Brink and I.B. Schipper.Open Orthopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10.,解剖及生物力学特点,DRUJ是一种车轴关节桡骨以尺骨为中心作公转运动（150-180）。尺骨关节面面积小于乙状切迹面积，因此，因此活动性增加，但稳定性也随之减少骨性结构在维持DRUJ稳定的作用仅占20%。,Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014. 30(4): p. 435-444.,解剖及生物力学特点,个体差异按其解剖类型分为四种：平坦型，滑坡型，C型，S型 ，其中平坦型更容易发生DRUJ脱位。,Iannuzzi, N.P,K.M. Kollitz and J.I. Huang. Jbjs Reviews, 2014. 2(7): p. e2-e2.,解剖及生物力学特点,DRUJ稳定性主要由软组织维持：三角纤维软骨复合体（TFCC）、骨间膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。其中TFCC为维持DRUJ稳定性最主要的结构，主要由下尺桡韧带、三角纤维软骨盘（TFC）、半月板组织和尺侧腕伸肌腱鞘等组成。,发病原因,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺桡骨远端骨折，以及Essex-Lopresti损伤等。急性DRUJ脱位失治误治。职业习惯等所致慢性劳损也有密切关系。肿瘤、类风湿等病理侵蚀破坏。,Zyluk, A. and B. Piotuch. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84.Baek, G.H,et al. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2006. 87(12): p. 2649-54.,Gofton, W.T., et al. Journal of Hand Surgery, 2004. 29(3): p. 423-31.,病因病机,当腕关节极度旋前或旋后时，尺桡骨远端有分离倾向。若此时腕部遭受外来阻力如扣球，跳马，用力旋螺丝等情况，则可造成TFCC撕裂等，破坏软组织平衡和生物力学特性，并最终导致急性DRUJ脱位。,分类,Kim, J.P. and J.P. Min. Journal of Hand Surgery, 2008. 33(9): p. 1486-92.,症状及体征,临床症状：局部畸形、负重疼痛以及旋转受限等。典型体征： “尺骨凹征”、“琴键征”、“前臂旋转实验阳性”、“挤压试验”阳性以及尺骨撞击征等。尺骨凹处疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC损伤；生物力学实验研究证实，冲击试验有助于诊断DRUJ不稳。,Tay, S.C,K. Tomita and R.A. Berger. Journal of Hand Surgery, 2007. 32(4): p. 438-44.Onishi, T,et al. Journal of Orthopaedic Research, 2016.,辅助检查-X-Rays,标准腕关节X线正位片上DRUJ间隙无增宽、无分离，而是相互重叠 2-4mm。当DRUJ脱位或半脱位时，腕关节标准X光片可见DRUJ间隙增大，通常超过3mm；,Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI. JBJS Rev.2014 2(7).,辅助检查CT,很好的评价DRUJ骨性匹配情况，具有决定意义。而选取中立位、旋前位、旋后位三个体位CT扫描，并进行对比，更有助于DRUJ脱位的诊断。,Garrigues GE. J Bone Joint Surg Am 89:15941597,辅助检查-MRI,MRI也可识别骨性结构和位置的异常,但它主要在于观察关节内及周围软组织损伤情况。有研究指出，对于TFCC的损伤，磁共振扫描敏感度高达97%。,Ehman, et al. Clinics of North America, 2015. 23(3): p. 417-25.,辅助检查关节镜,直观地观察关节内软组织损伤情况。是诊断关节内损伤的金标准，特别是对于TFCC损伤的诊断。,Palmer, A.K. Journal of Hand Surgery, 1989. 14(4): p. 594-606.,常见治疗方法-保守治疗,保守治疗手法整复+夹板/石膏固定，经皮克氏针固定：方法简单，创伤小。前者有形成张力性水泡、前臂缺血性肌挛缩、急性腕管综合征或对位不良、DRUJ脱位复发等并发症。后者有关节僵硬、克氏针断裂以及医源性骨折等并发症可能。保守治疗常用于急性DRUJ脱位，而对于慢性DRUJ脱位，通常不建议采用保守治疗,常见治疗方法手术治疗,手术治目的：是缓解疼痛，恢复功能并最终改善患者生活质量。多用于慢性DEUJ脱位。手术重建按位置可分为关节内重建和关节外重建2大类，按结构可分为骨性重建和软组织重建。Kakar等根据各种重建术式稳定DRUJ的原理将其分为4类：下尺桡韧带解剖重建术、伸肌支持带及关节囊紧缩术、尺腕悬吊腱固定术、关节外下尺桡固定术。,Kakar, S,et al. Hand Clinics, 2010. 26(4): p. 517-528.,常见治疗方法手术治疗,一、软组织重建适用于单纯软组织损伤所致DRUJ不稳或脱位，且乙状切迹完好的情况,Teoh, L.C. and A.K. Yam. Journal of Hand Surgery, 2005. 30(2): p. 185-93.Rettig,M.E.and K.B. Raskin. Journal of Hand Surgery, 2001. 26(2): p. 228-235.,常见治疗方法手术治疗,1.下尺桡韧带重建术代表术式是Adams & Berger术式。适用于下尺桡韧带撕裂所致慢性DRUJ不稳或脱位。旨在重建下尺桡韧带，修复稳定性。,Adams, B.D. and E. Lawler. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007. 15(9): p. 571-5.,常见治疗方法手术治疗,一定程度上有效重建DRUJ稳定，但操作复杂，创伤大，甚至造成TFCC二次损伤。肌腱摩擦损伤腕关节周围韧带等组织，甚至导致医源性骨折。疼痛、关节僵硬，损伤尺神经皮支等并发症可能。,Moritomo, H. and T. Kataoka. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery, 2013. 18(3): p. 515-22.27. Petersen, M.S. and B.D. Adams. Journal of Hand Surgery, 1993. 18(2): p. 328-34.,常见治疗方法手术治疗,2.伸肌支持带及关节囊紧缩术适用于伸肌支持带及关节囊松弛所致DRUJ轻度不稳，乙状切迹和TFCC相对完整的情况。对DRUJ的运动轨迹影响最小，临床上常与其他重建术式联合使用。此类方法操作简单，无需损伤正常肌腱，并发症少。但此类方法有较大的复发率，长期效果并不理想。Wong KH,Yip TH,Wu WC . Hand Surg.2004 9(1):55-61,常见治疗方法手术治疗,3.其他韧带转位重建术旋前方肌骨膜瓣转位术尺腕悬吊腱固定术乙状切迹关节面重建,Gofton, W.T., et al.,. Journal of Hand Surgery, 2005. 30(4): p. 733-42Vedung, T. and B. Vinnars. Journal of Wrist Surgery, 2014. 3(3): p. 206-10.,常见治疗方法手术治疗,二、骨性重建此时单纯软组织重建并不能缓解疼痛，适用于严重骨关节炎、尺桡骨相对长短变异等情况。类风湿或肿瘤侵蚀所致关节骨性破坏。,Kakar, S,et al., The Management of Chronic Distal Radioulnar Instability. Hand Clinics, 2010. 26(4): p. 517-528.,常见治疗方法手术治疗,1.下尺桡融合固定术具有代表性的是Sauve-Kapandji 术式及其改良术式。适用于DRUJ脱位合并骨性关节炎改变。有效缓解疼痛，改善功能，纠正尺骨撞击，长期随访，术者和患者均满意 ，可以作为DRUJ脱位的最终术式。改良Sauve-kapandji术，进一步限制了尺骨游离端的不稳，仍然存在前臂不稳的风险。,Haferkamp,H.Operative Orthopdie und Traumatologie, 2012. 64(1): p. 25-30.Adams, B.D. and B.J. Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America, 2001. 32(2): p. 353-363.,常见治疗方法手术治疗,2.尺骨头切除术适用于合并严重DRUJ关节炎并对功能要求不高的老年患者。全部切除：具有代表性的是Darrach术式。部分切除：保留尺骨茎突与TFCC，创伤较小,Zimmerman, R.M, J.M. Kim and J.B. Jupiter, . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012. 20(10): p. 623-32.,常见治疗方法手术治疗,3.尺骨短缩术适用于尺骨过长，或尺骨相对过长，旨在恢复DRUJ稳定性，同时解除尺月撞击。合并TFCC损伤，或肿瘤、风湿等所致骨性破坏，严重骨性关节炎时，可能需要进一步重建DRUJ稳定。,Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y,Nagura T. J Hand Surg Am.2005 30(4):719-2687原,常见治疗方法手术治疗,4.尺骨头置换术适用于有DRUJ关节面破坏严重、Sauvkapandji手术或尺骨头切除等治疗失败时限制性假体可获得更为满意的尺桡骨稳定，但仍有感染、假体松动、异位骨化、肌腱炎等并发症。,Strigel，et al. 2006 1(2):66-8； Galvis EJ，et al .J Hand Surg Am 2014;39(9):1699704.van Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):438-46.Scheker LR ，et al. J Hand Surg Am 2008;33(9):163944.,常见治疗方法手术治疗,5.其他如乙状切迹截骨矫形，适用于先天性乙状切迹畸形，常联合其他治疗重建方法，如尺骨短缩,Kim BS,Song HS,Jung KH,Kim HT. Orthopedics.2012 35(6):e984-7Lisa M. Dickson, MD1 Stephen K. Y. Tham, .J Wrist Surg 2014;3:5054.,常见治疗方法手术治疗,三.关节镜治疗适用于关节内损伤，特别是TFCC的损伤。Wafer薄片式切除术 ，一般在关节镜下完成，适用于尺骨变异小于2mm的情况下,Jegal,M,K. Heo and J.P. Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific volume, 2016. 21(3): p. 300-306.,常见治疗方法手术治疗,近年来，随着微创理念的逐渐普及，DRUJ内损伤尤其是TFCC撕裂损伤的关节镜辅助治疗，越来越受到专家学者的青睐。镜辅助下修复TFCC与开放性手术相比，临床结果并无明显统计学差异。DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍。,Bayoumy, M.A,et al. Journal of Orthopaedics, 2015. 13(4): p. 455-460.Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Hand Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 33(5): p. 675-82.,总结及趋势,对于急性DRUJ不稳，及时明确诊断和早期复位，则韧带有一定愈合的可能。保守治疗仍为DRUJ急性损伤的首选治疗方法，但有着较高的复发率；软组织重建与骨性重建均可在一定程度缓解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚无定论。关节镜辅助下重建DRUJ稳定性，创伤较小，负荷当下微创理念，可以取得较之单纯开放手术相当的结果。 但DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍，常辅助开放手术。,总结及趋势,近年来也有学者尝试采用悬吊固定系统关节外弹性固定，进行前臂不稳重建的研究。,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Drake ML, et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 19815. Kam CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 162632.。,常见治疗方法手术治疗,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016.,重建远端骨间膜,总结及趋势,总结及趋势,那么将运动医学理论与创伤理论相结合，采用弹性悬吊系统重建尺桡关节稳定，是一种操作简单，创伤较小，具有可复制性术式，同时利于术后早期康复，或许是未来重建DRUJ稳定性的新趋势。,病例分享,基于以上理论，我科治疗了腕部多发腱鞘巨细胞瘤造成的DRUJ脱位等复杂案例，经过随访，取得较好的临床疗效和研究经验（如下图所示），A case of distal radioulnar joint dislocation fixed by using