失血性休克课件PPT课件

,失血性休克,1,休克的一般概念,休克是由于不同病因所引起的一个临床综合征。其基本病理生理变化,是由于血管内有效循环血容量的绝对和相对不足、微循环对器官和组织灌注、流动不良,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。,2,失血性休克,有效循环依赖于 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力休克造成的损伤取决于 休克的程度 休克持续的时间,3,休克病理,代偿期 （微循环收缩期） 血容量下降-血压-主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等-心跳、外周小血管（皮肤、骨骼肌、内脏如肝脾胃肠肾）收缩-血压。cap.血流减少cap.内压组织液进入cap.内-血流量得到部分补充。维持血压或稍有血压-以保证心脑血供。 Cap前括约肌收缩、后括约肌相对开放，微循环收缩，“只出不进”，低灌注、缺氧。动静脉短路开放。 此期休克较容易纠正。,4,休克病理,抑制期（循环扩张期） 循环血量继续-cap.血量继续-动静脉短路和直接通道大量开放，组织灌注严重不足-组织缺营养缺血、代谢产物蓄积-损害cap.前括约肌-cap.前括约肌舒张，而cap.后括约肌对酸中毒耐受性较强而继续收缩-大量血液滞留在cap.内-微循环“只进不出”，cap.内压-水和小分子血浆蛋白外渗-组织间隙水肿、血液浓缩- cap.周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺-使cap.网全部开放-大量血液停滞在cap内-回心血量-心排出量-血压-微循环扩张淤血状态。,5,休克病理,DIC期（循环衰竭期）Cap.内血液粘稠、酸性血液高凝-红细胞加血小板凝集- cap.微血栓形成-出现弥漫性血管内凝血-血液灌注停滞-细胞缺氧-细胞内溶酶体破裂-酸性水解酶-直接消化组织蛋白外，组织细胞自溶-引起各器官功能损害如果cap.阻塞超过1小时，受害细胞代谢停止，细胞死亡。发展到循环衰竭期。消耗大量凝血因子，出现严重的出血倾向细胞缺氧-ATP减少能量不足-细胞钠泵功能失常，细胞内k离子外溢，细胞外钠离子进入细胞内，引起细胞水肿乃至细胞死亡病人进入不可逆休克,6,7,8,出血量的测量,称重法容积法面积法,9,休克的一般症状,一、休克早期神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高，脉压差变小、尿量正常或减少。二、休克期 表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小（20 mmHg ）、尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。三、休克晚期神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。,10,临床症状,轻度休克 出血20-30% 血压下降不明显 脉搏加快中度休克 出血30-40% 血压下降、脉搏加快、出 现休克症状重度休克 出血40% 血压下降明显、脉搏细数、 重度休克症状,11,休克指数,脉搏收缩压 0.5 正常 0.5-1 出血20% 约1000ml 1 出血20-30% 约1000-1500ml 1-2 出血30-50% 约1500-2500ml 2 出血50-70% 约2500-3000ml,12,中心静脉压（CVP）,反映右心房和上腔静脉压力变化，可反应全身血容量和右心功能之间的关系正常：4-12cm水柱（5-10cm）4cm水柱：血容量不足，迅速补充血容量10cm水柱：提示血管过度收缩或心力衰竭可能，控制输血输液速度或其他措施15cm水柱：提示明显心衰，且有肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度并迅速给速效洋地黄和利尿剂或血管扩张剂,13,中心静脉压与血压结合的临床估价,14,特殊检测,动脉血气分析1、动脉氧分压（pao2）正常值为80-100 mmHg。pao2低于60mmHg，吸入纯氧无改善，提示ARDS先兆2、动脉二氧化碳分压（paco2）正常值为36-44 mmHg，肺部无疾患过度换气，可致paco2较低。 Paco2超过45-50 mmHg长提示肺泡通气功能障碍。3、动脉血PH值正常位7.35-7.44、碱剩余（BE）、缓冲减（BB）、标准重碳酸盐（SB）等得动态观察，反映酸中毒、休克得严重程度和复苏情况,15,特殊检测,DIC的检测以下五项有三项异常，结合临床有休克及微循环血栓症状和出血倾向。 1、血小板低于80109/L、 2、凝血酶原时间比对照组延长3秒以上、 3、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低、 4、3P实验阳性、 5、血片中破碎红细胞超过2%。,16,特殊检测,肺毛细血管楔压（PCWP）应用漂浮导管测得肺动脉压（PAP正常10-20 mmHg）和毛细血管楔压（PCWU正常6-15 mmHg），反应肺静脉和左心房和左心室功能状态，PCWU更敏感，其低反映血容量不足，其高左心压力高如急性左心衰。（肺动脉导管技术为有创检查，严格掌握适应症）动脉乳酸盐测定,17,有效止血全身支持与监护 予复苏、开放静脉、给氧、保暖。监测尿量、神智、肤色、T、P、R、BP、脉压差、心电监护、SPO2、CVP、实验室检查、必要时配血。,处 理,18,补充血容量 补液原则 1、先晶后胶:一般输入晶体1000-2000ml再补胶体500-1000ml，比例2:1，先快后慢,先盐后糖（见尿补钾）2、补液量是丢失量的2-3倍，取决于休克程度和休克持续时间3、宁酸勿碱4、见尿补钾,处 理,19,处 理,20,产科大量输血方案（MTP),一个大量输血单位=红悬液10U+新鲜冰冻血浆5U+血小板10U（1个治疗量）+冷沉淀10U,MTP的持续：病情未控制、出血未停止，血库未接到停止MTP的通知，血库仍按间隔发出MTPMTP的终止：出血控制、血流动力学稳定、实验室指标正常、病情好转或病人死亡。,深圳市人民医院推荐方案,21,红细胞悬液 一般根据出血量、HCT、Hb输注红细胞。输红悬250ml约增加HCT4%，输400ml增加Hb约1g冷沉淀 含因子活性部分，VWF因子（相关抗原），纤维蛋白原，纤维蛋白稳定因子，纤维蛋白结合蛋白限制性补液和升血压 在出血没有控制时，一般收缩压控制在不高于90mmHg，因为血压升高会加速出血，还会把已经形成的血栓冲掉.另外大量输液会引起稀释性凝血障碍。,处 理,22,血小板的输注问题 产科腹部手术要求在5万以上，一般输入2个治疗量的血小板，会提高血小板3万。在术前1天用。下列情况加倍：脾大、DIC、感染（G-菌）血浆输注问题 新鲜冰冻血浆最好，因为新鲜血浆中含有大量的抗白细胞抗体，会造成肺损伤。冷冻后，免疫力下降。复温后必须马上使用，时间太久凝血物质会破坏。输血浆不是为了扩容，而是为了增加凝血物质。每250ml血浆含50mg纤维蛋白,处 理,23,3、根据输血量适量给葡萄糖酸钙，一般输血1000ml,加输10%葡萄糖酸钙10ml。 枸橼酸盐中毒时可出现心输出量减低合并低血压，中心静脉压升高、肺动脉压增高，呼吸困难。输入钙剂可改善心脏功能。,处 理,24,处 理,纠正酸中毒1、休克早期往往过度换气，产生呼吸性碱中毒，一般不补碱性液体以防碱中毒，碱性环境O2不易从结合的血红蛋白中释放出来，加重组织缺氧。2、一般来讲，机体获得充足的血容量之后，微循环得到灌注，酸中毒即可消失。3、根据血气分析适当应用碱性药物可减少机体损害，利于休克纠正。,25,处 理,纠正酸中毒4、休克严重时，特别是抢救措施开始较晚，复苏效果较差的病人，应用碱性药物以减少酸性中毒时的机体损害。根据病情轻重，5%碳酸氢钠按5ml/Kg计算用量，首次输入总量一半，剩余量分次输入。一般用量：24h内轻度酸中毒病人约需碳酸氢钠300-400ml，重症病人需500-800ml。一般5%碳酸氢钠300ml可提高CO2结合力10容积%。,26,纠正酸中毒 5、大量输注库血可能引起高血钾，心电图T波高耸，QT间期缩短是早期表现，当血钾8.5mmoL/L时，P波消失，可形成QRS波群前没有P波的窦室传导。QRS 波宽钝，QT间期延长等。,处 理,27,处 理,高血钾时对应措施 1、利尿剂的应用 常用药 呋塞米40-80mg 2、葡萄糖加胰岛素 一般比例是5g:1u(例如5%GS500ml加5u胰岛素) 3、碳酸氢钠 5%碳酸氢钠10-20ml静脉注射， 观察10-15分钟可重复使用，一般一次注射可维持2小时 4、10%葡萄糖酸钙10ml，加入液体静脉注射,28,处 理,血管活性药物应用的目的 解除小动脉、微动脉痉挛，降低cap.前阻力，增加“灌”注血量，更重要的是解除微静脉和小静脉的痉挛，降低cap.后阻力，疏通微循环瘀滞,29,处 理,血管活性药物注意点：1、升压药物应用决不能代替补充血容量 2、升压药在失血性休克中的应用只能作为暂时急救或补救措施，而不能常规应用 3、在血压严重下降，心、脑明显供血不足，而纠正休克的有效措施尚未使用之前，可适量用升压药急救 4、在扩容和纠酸之后，休克仍不能纠正者，可采用血管活性药物维持血压，保持血管张力 5、当补足血容量、休克好转时，为改善微循环和组织灌注可应用扩血管药物,30,处 理,血管活性药物（常用） 1 、多巴胺 兴奋 受体 ，同时也兴奋受体，有明显的升压作用，改善微循环和增加尿量，对外周血管收缩而内脏血管起扩张作用（肾、心、肠等）对外周阻力和心率影响甚少，兼有强心作用。常用50-100mg溶于5%葡萄糖液500ml缓慢静滴，调整滴数维持血压。,31,处 理,2、酚妥拉明 受体阻滞剂，可很快改善微循环，对显著微循环不良者是较好的血管扩张剂，40-80mg加入5%葡萄糖液500ml，20滴/min开始滴注，逐渐加量，检测血压、心率，调整滴数。在补充血容量的前提下应用。肾功能严重损害者禁用。,32,处 理,3、抗胆碱能药物 阿托品 适用于补充血容量后仍微循环痉挛状态，出现疗效后病人出现面色转红、四肢温暖、血压回升后稳定，脉搏快而宏大有力。一般用量0.02-0.05mg/Kg，一次最大剂量不超过1.5mg（2mg），可间隔10-20min重复使用。心率140次/分、高热者禁用。,33,处 理,肾上腺皮质激素 保护、改善机体微循环、稳定溶酶体等，特别是肺水肿、脑水肿、凝血障碍者。正确应用可提高存活率20-25%。一般大剂量、静脉一次滴完。为防副作用，一般用1-2次。如地塞米松，0.5-3mg/Kg.d。,34,处 理,强心剂：休克抢救过程中出现充血性心力衰竭，应静脉给洋地黄制剂，常用西地兰，首次剂量0.4mg，4-6h后可根据病情再次给0.2-0.4mg。 利尿剂：在急性肾功能衰竭和血容量负荷过重的休克病人中使用，常用呋塞米。,35,处 理,肝素： 可小剂量给药，一般1mg/kg,6小时一次。密切检测血凝情况，正常试管法凝血4-12分，在使用抗凝剂治疗时，希望控制在12-30分