镇痛解热镇痛抗痛风PPT课件

回顾,b-内酰胺类大环内酯氨基糖苷四环素类,青霉素、头孢、b-内酰胺酶抑制剂,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素,卡那霉素、链霉素、庆大霉素,四环素、金霉素、多西环素,抗生素,1,回顾,合成抗菌药,磺胺类喹诺酮类,磺胺甲唑、磺胺嘧啶,诺氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星,抗疟药,红细胞内期红细胞外期,氯喹、青蒿素、奎宁,乙胺嘧啶、伯氨喹,2,第八章 镇痛药、解热镇痛药和抗痛风药,郭强,3,国际疼痛学会（IASP，1979）: 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随 着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损 伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇,疼痛的定义,4,疼痛已经成为世界关注的话题,2010年世界镇痛日主题：关注急性痛。2011年世界镇痛日主题：关注老年疼痛。2012年世界镇痛日主题：关注内脏痛。2013年世界镇痛日主题：口面痛。2014年世界镇痛日主题：神经病理性疼痛。2015年世界镇痛日主题：关注关节疼痛。,5,对疼痛认识的进展,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征 全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”,6,疼痛评价的工具,面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),7,面谱表情,8,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药。持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰。,重中轻无,数字测定评分和语言测定评分（numberical rating scale NRS） （verbal rating scale VRS）,9, 5 0,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,视觉模拟评分(visual analogue scale VAS),10,疼痛类型,依照疼痛持续时间和性质，疼痛可以分为急性疼痛和慢性疼痛。慢性疼痛又可以分为慢性非癌疼痛和慢性癌疼。急性疼痛（锐痛）：尖锐而定位清楚的疼痛。刺激即时发生，刺激消除后立即解除。慢性疼痛（钝痛）：定位不明的疼痛。发生较慢，持续时间较长。,11,WHO 三阶梯镇痛原则,注意具体细节关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,口服首选,12,三阶梯药物治疗方案,二阶梯 中度疼痛,三阶梯重度疼痛,一阶梯 轻度疼痛,非甾体抗炎药/扑热息痛辅助性药物,曲马多弱阿片药物辅助性镇痛药,阿片药物辅助性药物,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,按照WHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。,13,14,一 镇痛药,15,【镇痛药概念】 作用于中枢神经系统，能选择性地消除或缓解疼痛的药物，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药。,不影响 意识 不干扰 神经冲动的传导 不影响 触觉及听觉等锐痛 作用强疼痛部位的性质，是疾病诊断的重要依据。因此，诊断未明的疼痛，不宜过早用药止疼，以免掩盖病情，延误诊断。,16,镇痛药分类,阿片类生物碱：吗啡，可待因人工合成：哌替啶、芬太尼、美沙酮、曲马多等。,17,吗啡,18,阿片受体激动药 -吗啡 （阿片生物碱类镇痛药）,【来源】罂粟,阿片,吗啡,鸦片,19,20,为白色有丝光的针状结晶或结晶性粉末，味苦有毒，无臭，遇光易变质，易溶于水，微溶于乙醇。由于其遇光易变质和易溶于水，故一般用赛璐珞或聚乙烯纸包装。,性状,21,1806年法国化学家F泽尔蒂纳首次从鸦片中分离出来。他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验，结果狗吃下去后很快昏昏睡去，用强刺激法也无法使其兴奋苏醒；他本人吞下这些粉末后也长眠不醒。因为吗啡具有梦境一般的镇痛效果，所以科学家就以希腊神话当中的梦境与睡眠之神孟菲斯 （morphus）将这种麻醉式镇痛剂命名为 “吗啡” （morphine） 。,22,因为其有能够使人成瘾，所以吗啡是一种,在现实生活中吗啡还是一种重要的,药物,毒品,珍爱生命，远离毒品！,23,战争期间，军医经常使用为伤兵止痛。,24,凡尔纳与吗啡,1886年，法国科幻小说家凡尔纳（Jules Verne）被精神错乱的侄儿开枪打伤小腿。因患糖尿病而不宜手术，医生建议其慢慢康复，故用吗啡缓解痛苦。满怀感激的凡尔纳写下了十四行诗，诗中说： “啊，用你的细针扎我一百遍/我也要赞美你一百遍，神圣的吗啡。”,25,吗啡,体内过程,吸收：口服首过效应明显，常通过皮下或静脉注射给药。代谢：近肝脏代谢形成活性物质。排泄：主要经肾脏，少量经乳汁。,26,吗啡,属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂,临床应用,1、镇痛 长期减轻晚期癌症患者的疼痛 短期其他镇痛药无效的急性锐痛 胆绞痛肾绞痛加用阿托品,Y？吗啡止痛但会收缩平滑肌平滑肌痉挛性收缩加重绞痛阿托品对抗吗啡对平滑肌的作用,2、心源性哮喘 降低呼吸中枢对二氧化碳敏感性缓解急促浅表呼吸 扩展外周血管减轻心脏负荷 镇静消除焦虑、恐惧,27,吗啡,临床应用,3、复合麻醉 镇静、镇痛提高麻醉效果,ADR,1、耐受性和依赖性2、一般反应：眩晕、恶心、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难3、急性中毒：昏迷，呼吸深度抑制，呼吸肌麻痹（致死主因）4、禁忌症：分娩及哺乳妇女、支气管哮喘、甲状腺功能减退， 肾上腺皮质功能不全、前列腺肥大等,28,1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。 2疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。 3本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。 4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。 5本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg。,应用原则,29,美沙酮,30,共和国禁毒及戒毒成功,31,无毒四十年,我们建筑反对帝国主义侵略、颠覆和干涉的钢铁长城帝国主义为防止社会主义的扩散，对我国进行重重封锁国内严禁鸦片种植，几乎没有毒品供应强制和劳教戒毒后的烟民没有可供吸食的毒品，几乎看不见吸毒者，但许多人转而依赖安乃近、去痛片、头痛粉等部分边境地区仍有少数人使用毒品,32,死灰复燃,33,历史的经验与传统思维模式,一年禁种，二年禁运，三年禁吸，三年解决吸毒问题。一年禁种，二年禁运，三年禁吸，三到五年解决吸毒问题。一年禁种，二年禁运，三年禁吸，三到五年基本解决吸毒问题。二十几年过去了.。,34,大禁特戒,35,我国吸毒人数呈上升趋势,36,结 果,100多年来禁毒的结果不理想越禁越多100多年来戒毒效果也不理想越戒越多 一句话，我们想要彻底解决毒品及其相关问题，企图一劳永逸的理想没有实现。 凡谈“戒”，结果均不理想，能否换个说法，改成“药物滥用的治疗”。,37,1995年前，仅1个省报告吸毒者中艾滋病流行,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,38,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,到1995年，3个省报告吸毒者中艾滋病流行,39,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,到2000年，26个省报告吸毒者中艾滋病流行,40,TIBET,QINGHAI,GANSU,NEIMENGGU,HEILONGJIANG,JILIN,LIAONING,GUIZHOU,GUANGXI,GUANGDONG,HAINAN,HUNAN,JIANGXI,FUJIAN,TAIWAN,ZHEJIANG,JIANGSU,SHANGHAI,SHANDONG,SHAANXI,SHANXI,NINGXIA,XINJIANG,SICHUAN,HUBEI,HENAN,ANHUI,YUNNAN,HEBEI,BEIJING,TIANJIN,HONG KONG,MACAO,发现阳性吸毒者省 未发现阳性吸毒者,到2002年，所有31个省报告吸毒者中艾滋病流行,41,现存活38万HIV感染者及病人传播途径构成,42,43,美沙酮,1用于创伤、术后、癌症引起的重度疼痛的镇痛治疗。2用于阿片类依赖的脱毒治疗。3用于阿片类依赖的替代维持治疗。,临床应用,44,美沙酮是一种治疗药物,在有资格的医疗机构由医生处方用于治疗目的（如脱毒、替代维持和镇痛）时，其性质属于治疗药物，但当其流入黑市交易和用于其它非治疗目的时则属于毒品范畴。,45,美沙酮与海洛因的比较,46,海洛因成瘾者与美沙酮维持治疗者,海洛因成瘾者 使用毒品违法购买毒品犯法持有毒品犯法贩卖毒品犯法非法获取钱财等犯法违法犯罪者？,美沙酮维持者不使用毒品不违法不购买毒品不犯法不持有毒品不犯法不贩卖毒品不犯法不非法获取钱财等不犯法病 人？,美沙酮维持治疗,47,48,美沙酮门诊数量,49,美沙酮维持治疗人数,50,预防HIV效果,累计减少HIV新发感染约 11000人,51,曲马多,52,曲马多的二种同分异构体,曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体,53,奇曼丁混旋曲马多,右旋曲马多,激动阿片受体,阻断疼痛感觉的上行传导,左旋曲马多,抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,抗抑郁，加强疼痛的下行抑制通路,双重镇痛 协同增效,54,安全耐受 副作用相互拮抗,2,3,4,1,55,曲马多的临床特点,曲马多区别于：,传统阿片类药物： 呼吸抑制 便秘 尿潴留 耐受性 依赖性,外周镇痛药： 前列腺素作用 -心血管风险-消化道溃疡 -出血倾向 -肾毒性 肝毒性,56,禁用于酒精、安眠药、镇痛药、镇静药及其他中枢神经药物急性中毒者 服药后应避免剧烈运动 怀孕、哺乳的病人只能单次使用 与中枢性药物或酒精合用会增强本药的镇静作用 不得滥用,使用曲马多的注意事项,57,远离毒品从预防药物滥用开始,精神性药物滥用对身体的健康会产生很重要甚至是威胁生命的影响。同时还会增加事故、自杀以及暴力等不良事件的发生率。,58,二 解热镇痛药,59,阿司匹林,1853 弗雷德里克热拉尔就用水杨酸与醋酐合成了乙 酰水杨酸，但没能引起人们的重视1897 费利克斯霍夫曼第一次合成了构成阿司匹林的 主要物质，由艾辛格林指导1899 由德莱塞介绍到临床，并取名为阿司匹林,60,阿司匹林不单单是解热镇痛药,镇痛解热 ：阿司匹林通过血管扩张短期内可以起到缓解头痛的效果。同时可以使被细菌致热原升高的下丘脑体温调节中枢调定点恢复（降至）正常水平。消炎抗风湿：为治疗风湿热的首选药物。治疗关节炎：用于治疗类风湿性关节炎，可改善症状。,临床应用,（乙酰水杨酸，acetylsalicylic acid）,61,阿司匹林不单单是解热镇痛药,抗血栓：对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成抑制血小板凝集：高海拔登山时使用阿司匹林，它能抑制血小板的释放反应，抑制血小板的聚集抵抗癌症：每天服用阿斯匹林能减少患上或死于胃癌、肠癌等的几率。,（乙酰水杨酸，acetylsalicylic acid）,62,2018/6/27,不良反应,1. 胃肠道反应：上腹部不适，恶心、呕吐及厌食 抗风湿治疗：易胃溃疡、胃出血或诱发加重溃疡发作。 应餐后服用，同服抗酸药；肠溶阿司匹林片2. 凝血障碍：长期抑制凝血酶原生成；出血时间和凝血时间延长，易引起出血。维生素K可以预防。3. 水杨酸反应：剂量过大（5g/日）或敏感者头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退，严重者出现高热、精神错乱甚至昏迷、惊厥。停药，加服或静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液加速排泄。,63,2018/6/27,不良反应,4. 过敏反应：偶见皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和过敏性休克。 5. 瑞氏综合征：病毒感染伴有发热的儿童和青少年服用阿司匹林后，偶致瑞夷综合征，表现为肝损害和脑病，可致死。儿童病毒感染时应慎用。6. 肾毒性：停药后可恢复7. 肝毒性：有严重肝损害，肝肾功能不全者慎用禁忌症：严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、 血友病、有出血史溃疡患者。,64,心脑血管事件 是全球首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, /en/,65,心脑血管事件 是中国首要死亡原因,2002 年中国 因心脏病死亡人数为 70.3 万人 因卒中死亡人数为 165.3 万人,全球第 2,全球第 1,WHO统计数据, /en/,66,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话,67,死亡人数增长迅猛,万人,68,上医医未病之病 重在预防,美国哈佛大学的一项研究显示，采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素：,一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施,Majid ezzati. Lancet,2003,69,循证医学证据最充分的药物之一,超过 200 个大规模随机临床对照研究 参与人数超过 200 000 人 安全性可靠：经过 110 年临床应用验证 世界各国指南一致推荐阿司匹林用于血管事件预防,美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,70,全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样硬化协会,美国心脏病学会,中华医学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,71,确切的疗效,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6,72,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,10 年心血管事件风险为 10 的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本降压治疗,强化降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000 英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,73,近 20 多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 90%,74,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38% *卒中： 14% *,* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,75,阿司匹林中国专家共识,2005 年 1 月启动第一次专家会议2005 年 11 月最后一次专家会全国超过 30 位心血管顶级专家参与参与专家包括：高润霖，诸骏仁，胡大一，李小鹰，吕传真，王拥军等历时 1 年,76,阿司匹林中国专家共识目的,推广阿司匹林在心脑血管疾病中的应用 规范阿司匹林使用：适应症，剂量，剂 型，疗程等,77,推动阿司匹林广泛使用，从我做起,“一天一片阿司匹林，可以提高美国人民的素质”,1985年美国卫生部部长 玛格丽特.赫克勒,“我做到了，你呢？”,78,满足三个条件之一，即可使用阿司匹林预防心血管事件：50岁以上或女性绝经高血脂、高血压、肥胖、抽烟家族有心脑血管病史一级预防使用剂量为小剂量，40100mg,推动阿司匹林广泛使用，从我做起,79,扑热息痛（对乙酰氨基酚）,临床应用,1、抗炎作用弱，不用于抗炎抗风湿2、不良反应轻，无明显肠胃刺激3、无抗血小板凝集作用,80,布洛芬,用于一般的解热镇痛，也用于风湿和类风关,81,2018/6/27,三 抗痛风药,82,痛风（gout）,痛风又称“ 帝王病” 或“ 富贵病”， 其发生与发作与“酒肉”关系密切。由体内嘌呤代谢异常所致。,回顾中外历史，中国古代的商纣王、成吉思汗，德国首相俾斯麦，法国国王路易十三和路易十五都曾罹患痛风。,83,痛风的形成,痛风,嘌呤大量分解,尿酸生成过多,高尿酸血症,尿酸盐结晶，沉积在关节、软组织、肾脏,关节炎、尿路结石、肾病,84,生活指导,（1)、低嘌呤饮食,嘌呤限制在100150mg/d以下。保持理想体重，限食或