急性冠状动脉综合征ppt演示课件

.,1,急性冠状动脉综合征,.,2,急性冠状动脉综合征的定义,急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件（vascular events）包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（nonfatal myocardial infarction）和致命性心肌梗死（fatal myocardial infarction）,.,3,动脉血栓形成和血管栓塞,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,.,4,急性冠状动脉综合征旧的分型,急性冠状动脉综合征包括：Q波心肌梗死（QwMI）非Q波心肌梗死（NQMI）CK-MB正常上限的2倍不稳定性心绞痛（UAP）CK-MB99%可信限的上限（新，ACC/ESC）不稳定性心绞痛(UA),.,8,非ST段抬高ACS的危险分层,.,9,不稳定性心绞痛,初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛,.,10,不稳定性心绞痛的预后,危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%,European Heart J, 2000, 21: 1406-1432,.,11,UA(心绞痛）的高危病人,心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定,.,12,UA的高危病人,心脏射血分数75岁),CRP等炎性标志物,糖尿病,冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,.,14,UA的低危病人,.,15,ACS的治疗对策,.,16,ACS的治疗对策,胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI,.,17,.,18,院前干预,有胸痛到医院：适当的呼叫和转运对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30分钟，直接PCI小于90分钟对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡院前300mg阿司匹林嚼服院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人,.,19,院外心脏停搏out of hospital cardiac arrest,维持生命链（ Chain of Survival，CS） 早期到达（early access）旁观者识别问题和激活EMS（emergency medical services）系统早期心肺复苏（early cardiopulmonary resuscitation，CPR）早期除颤（early defibrillation）automated externaldefibrillator (AED)早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）,.,20,胸痛病人需要解决的问题,是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层,.,21,胸痛为主诉病人分为,非心脏原因转其他科室慢性稳定胸痛门诊随访治疗可能ACS留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查肯定ACS按ACS处理,.,22,不提示心肌缺血的胸痛,胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢,.,23,引起ST段和T波变化其他原因,ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征正常的ST抬高T波深倒急性肺栓塞心肌肥厚中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类,.,24,急性冠状动脉动脉综合征,ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变异性心绞痛？闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PTCA“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、早期PCI可“防患未然”，具有可挽救性，应未雨绸缪,ST段抬高,ST段不抬高,.,25,STEMI的治疗,50年代消极治疗60年代被动治疗70年代干预并发症80年代溶栓治疗90年代介入治疗,卧床休息，30%监护、除颤，15%漂浮导管、利多卡因，14%8%35%,.,26,欧洲ACS指南,体检、ECG 监测、血液标本,无持续的ST段抬高,GpIIb/IIIa冠状动脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,运动试验冠状动脉造影,肝素 (LMWH or UFH), ASA,氯吡格雷*, -阻滞剂, 硝酸脂类,第二次cTn测定,新的ESC指南,* 如果病人在5日内行CABG，去掉氯吡格雷,PCI、CABG 或者药物治疗依临床和造影特点而定,第一次cTn测定,.,27,-阻滞剂在冠心病的应用适应症,稳定性心绞痛ST段抬高心肌梗死的治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征的治疗急性冠状动脉综合征的二级预防,.,28,-阻滞剂的使用STEMI,静脉给药缓解缺血性疼痛（I、B）控制高血压、窦性心动过速（I、B）猝死的一级预防（I、B）持续性室性心动过速（I、C）室上性心动过速（I、C）限制梗死面积（IIa、A）没有禁忌症的所有病人（IIb、A）口服给药没有禁忌症的所有病人（I、A）,.,29,ACS的抗栓治疗,.,30,低分子肝素与非ST段抬高的ACS,效果至少与普通肝素相当可能更安全效果可以预测，不需要监测皮下注射使用方便应用更广泛，更多病人从中获益不具备监测条件的地方价格更低,.,31,低分子肝素与STEMI,提高开通的速率提高开通率防止再闭塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深静脉血栓形成,.,32,低分子肝素的使用时间,ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据具体情况不介入者，稳定后停用VTE预防810天VTE治疗用至INR达标后2日,.,33,氯吡格雷的应用,血管事件的二级预防（心、脑和外周血管）单用好于阿司匹林不用负荷量获益的同时不增加风险用药时间二级预防：不用负荷量，时间同阿斯匹林ACS：用负荷量，干预者用药1年，不干预者用药9个月,.,34,升压药,多巴胺、多巴酚丁胺体重3（mg）+50ml，1ml/h=1g/min/kg阿拉明10mg（1ml）/支以15mg100mg加入