乳腺癌的激素与治疗

乳腺癌的激素与治疗,肿瘤一病区吴秀玲 程翔,主要内容,乳腺癌是激素依赖型恶性肿瘤之一，乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的主要因素。 因此内分泌治疗就是通过阻断激素与肿瘤作用的途径，来达到最终的治疗目的。,内分泌治疗适应症,ER（） PR（）ER（） PR（）ER（） PR（）,激素受体阳性的乳腺癌患者,主要内容,绝经的定义,双侧卵巢切除术后年龄60岁 年龄60岁，停经12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且卵泡刺激素及雌二醇水平在绝经后的范围内 年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，卵泡雌激素及雌二醇水平在绝经后的范围内； 无法判断是否绝经，按绝经前治疗。,免疫组化项目解读,ER:雌激素受体，阳性提示预后比阴性好，加号越多越好PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性好Her-2:人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。阳性表示预后不好，同时也提示容易出现腋窝淋巴结转移，但是它的高表达也提示生物治疗有靶点存在，即使用曲妥珠单抗。以上三个都是阴性者，叫做“三阴性乳腺癌”预后相对较差。C-erB2癌基因：是Her-2基因表达过程中作用通道，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移、临床分期呈正相关，表达越高预后越差。,免疫组化项目解读,Ki-67:是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与疾病发生发展有关，是一个不良预后因素，数值越高预后越差。EGFR:表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，也是阳性提示预后差。VEGF:血管内皮生长因子，高表达提示预后差。PS2：在预测内分泌治疗反应方面， PS2比ER测定更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。,主要内容,乳腺癌分类,根据激素受体、HER-2和Ki67状态分为五大类：1、Luminal A型2、Luminal B型3、HER-2阳性型4、三阴性型：ER、PR、HER-2均阴性5、其他特殊类型,乳腺癌治疗方法,Luminal A型：适合内分泌依赖，化疗敏感性差；Luminal B型：内分泌依赖性较差，需要化疗；三阴性乳腺癌：不依赖内分泌治疗，也没有明确有效的分子靶向药物，更需要化疗；HER-2阳性型：适合用曲妥珠单抗治疗。,主要内容,内分泌治疗常用药物,雌激素受体拮抗剂： 他莫昔芬( 又名三苯氧胺 TAM )、托瑞米芬、雷洛昔芬氟维司群等。芳香化酶抑制剂 (AI)：绝经后患者 非甾体类：来曲唑、阿那曲唑 甾体类：依西美坦促黄体生成素释放激素类似物 ( LHRHa) ：绝经前患者 醋酸戈舍瑞林，醋酸亮丙瑞林雌 / 雄激素类和孕激素 甲地孕酮,雌激素受体拮抗剂： TAM（口服每次1020mg，每日2次 ）,有眼底疾病者禁用有肝功能异常者应慎用如有骨转移，在治疗初期需定期查血钙 妊娠，哺乳期妇女禁用 雌激素可影响本品治疗效果抗酸药，西米替丁，雷尼替丁等在胃内改变pH值，使本品肠衣提前分解，对胃有刺激作用每年至少进行 1 - 2 次子宫 B 超或内膜活检,TAM不良反应,胃肠道：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻；生殖系统：月经失调，闭经，阴道出血，外阴搔痒，子宫内膜增生，内膜息肉和内膜癌；皮肤：颜面潮红，皮疹，脱发。骨髓：偶见白细胞和血小板减少；肝功：偶见异常；眼睛：长时间（17个月以上）大量（每天240320mg）使用可出现视网膜病或角膜浑浊。罕见：精神错乱，肺栓塞（表现为气短），血栓形成，无力，嗜睡。,氟维司群用法：0.25g ，每月给药一次，“Z”形肌注不良反应：胃肠道反应，头痛，背痛，潮红，咽炎 ，肌痛，眩晕,芳香化酶抑制剂 (AI)：来曲唑：（2.5mg，口服，每日一次） 不良反应：骨骼肌肉疼痛，关节痛，恶心，呕吐，疲劳，呼吸困难，体重增加，阴道出血阿拉曲唑 ：（1mg，口服，每日一次 ） 不良反应：胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻和厌食），潮红，阴道干燥等；也可引起皮疹，乏力，抑郁和头痛，骨质疏松等 依西美坦：（25mg ，口服，每日一次 ） 不良反应：恶心，口干，便秘，腹泻，头晕，失眠等,促性腺激素释放激素类药物 ( LHRH ),诺雷德 ( Zoladex ) 、戈舍瑞林 ( Goserel i n ) 。 疗效=卵巢切除（即药物性卵巢去势）用于治疗绝经前乳腺癌,醋酸戈舍瑞林（3.6mg，腹前壁皮下注射，每月一次）不良反应：心电图异常 ，恶心、呕吐、食欲不振 ，皮疹、瘙痒 ，注射局部可出现硬结、疼痛、发红 醋酸亮丙瑞林（ 3.75mg,皮下注射，每月一次）不良反应：60的病人面部潮红，间质性肺炎 ，过敏样症状,雌 / 雄激素类和孕激素类：,甲地孕酮 40mg/次，4次/日不良反应：肥胖、体液潴留、高血糖、 高血压（同时具有改善食欲，保护骨髓的作用，与化疗药物同用尚有助于减轻后者的不良反应。）,内分泌治疗的骨质疏松问题,雌激素的主要功能之一就是抑制骨丢失并促进肠内钙的吸收。乳腺癌内分泌治疗基本目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖 ，因而内分泌治疗会导致不同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用芳香化酶抑制剂会加剧骨丢失。,内分泌治疗的骨质疏松的对策,唑来膦酸每6个月1次静脉注射4mg，可以有效预防芳香化酶抑制剂引起的骨相关事件。（唑来膦酸辅助治疗除