桂枝汤临床应用

桂枝汤及其应用,鹤壁市中医院 宋俊建,桂枝,桂枝类方的临床应用范围很广，是学习中医首先应了解与熟悉的。要熟悉桂枝类方，又必须首先熟悉桂枝这味药。 桂枝是樟科植物桂树的干燥嫩枝，主产于广东及广西，具特殊芳香，味微甜而带辛辣。桂枝的作用范围很广，伤寒论113方中有44方用了桂枝。 从临床文献来看，桂枝可用于发热、自汗、身体痛、关节痛、头痛、腹痛、下痢、四肢冷、头昏烘热、遗精、心动悸、脉结代、喘息、短气、浮肿、瘀血、精神异常等病证。 桂枝的药效不是单一的，其适应范围很难用现代医学的某种病名来对照。可以说，桂枝是中医最难用的药物之一，但也是最有魅力的药物之一。因为桂枝是“证”的药，而不是”病”的药。桂枝是一味纯粹的中药。中医用和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中等术语来概括它的功能。先看看桂枝临床应用的指征是什么吧？,桂枝证,中医将药物的应用指征称之为“药证”，也即是某药的适应指征，桂枝的应用指征可以称之为“桂枝证”。这是对桂枝应用范围的特征所作的概括。换句话说，桂枝证是桂枝应用的根据和证据，是中国人数千年积累的应用桂枝的最为实用及重要的经验。如果把桂枝比作是箭，那桂枝证就是目标。目标对准了，命中率便高。同样，药与证相对了，疗效自然会出现。这就叫“对症下药”或“药证对应”（方证对应）。可以这么说，药证是中医临床的基础，辨证论治的基本要素。 没有一个真正的中医不在药证的判定上下功夫的！,桂枝证,由两部分组成； 1 发热或自觉热感，易出汗，甚或自汗，恶风，对寒冷感觉敏感，关节痛； 2 自觉腹部有上冲感或搏动感，动悸，易惊，烘热，失眠。 桂枝证的发热大多是低热，或仅仅有自觉的热感，同时伴有出汗、恶风、怕冷。诊察时常见患者的腹部皮肤及手心比较湿润。腹部的上冲感或搏动感，中医称为“奔豚”、“脐上筑”。正常时，腹主动脉的搏动是不易感知的，只是在神经过敏的状态下才能感到搏动感。同样，易惊、失眠、红热面红、心动悸等均是这种反应。可以推测，桂枝证是体温调节、汗腺分泌、血管舒缩，神经兴奋抑制等机能失衡的一种病证。,桂枝汤,组成：桂枝三两（9g），芍药三两（9g），甘草炙，二两（6g），生姜切，三两（9g），大枣十二枚，擘（3枚）。用法：上五味，以水七升，微火煮取三升，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服如前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。,伤寒论桂枝汤论述,2、太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣千呕者，桂枝汤主之。 13、太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。 53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。 54、病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。,方解,本方证属外感风寒表虚已有汗出，何以又用桂枝汤以发汗？盖本证之自汗，是由风寒外袭，卫阳不固，营阴失守，津液外泄所致。故外邪不去，营卫不和，则汗不能止。桂枝汤虽曰“发汗”，实寓解肌发表与调和营卫双重用意，俾外邪去而肌表固密，营卫和则津不外泄。故如法服用本方，于遍身微汗之后，则原证之汗出自止。为了区别两种汗出的不同性质，近贤曹颖甫称外感风寒表证之汗出为“病汗”，谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”，并鉴别指出：“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此其分也。”（经方实验录）实属临证有得之谈。,桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。 芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。 桂芍等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。 生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕； 大枣甘平，意在益气补中，且可滋脾生津。 姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。 炙甘草调和药性，合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。 综观本方，药虽五味，结构严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，故而柯琴在伤寒附翼中赞桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。,桂枝汤证,桂枝汤证是决定使用桂枝汤与否的依据。中医常用“有是证便用是药”这句话来提示方证对应的原则，中医所着眼的是方证是否对应，而不是注意患者所患的为何种疾病。因为病名是无穷无尽的，不断变化着的，而作为机体病理变化状态的“证”是相对不变的。以不变应万变，正体现了中国传统医学的基本精神，在桂枝汤的临床应用中同样体现出这个原则。 桂枝汤证由三类症状组成的： 1，自汗，恶风，发热或自觉热感。 2，上冲感，动悸，肌肉痉挛拘急。 3，脉浮。或虚，或缓，或数，或大而无力。4 ，舌质淡红或暗淡，苔薄白。,指征1自汗，是指自动出汗，虽气候不炎热，也不运动，也未服发汗药物而依然汗出者。 恶风，指对风冷过敏，在温暖的居室或多加衣服可以缓解；发热，可以是体温升高，也可以是自我感觉周身发热。以上三种症状单独出现时，不能说是桂枝汤证，但三者同时出现时，对诊断桂枝汤证的意义极大。指征2：是精神神经机能虚性兴奋的表现。上冲感：包括昏晕、烘热、面红，失眠、多梦、胸腹有气上冲感、脐腹部的搏动感等症状；肌肉痉挛拘急：包括胃肠痉挛性的疼痛、腹直肌拘急、四肢肌肉拘急疼痛等症状。脉浮：指脉搏轻按即得，十分明显，临床可以发现，体型偏瘦的患者一般多出现这 种脉象。桂枝汤证的脉象不仅浮，而且常并见缓象，即和缓不数，或并见虚象，即拄之少力或无力，有时也可见虚数脉象,从中医学的角度来看，桂枝汤证是表虚证的典型表现。 表与里相对，虚与实相对。表里是指病位。 病在身体躯壳为：表，汗腺、皮肤及皮下组织、关节、上呼吸道的病变多表现为表证，症状为发热、恶风寒、无汗或汗出异常、身体痛、脉浮、苔薄等。 病在内脏为：里，消化、心血管、内分泌、血液、中枢神经等系统的病变多表现为里证，症状为便秘或腹泻腹痛、精神萎靡或烦躁不安、身热口渴或肢冷畏寒 、脉沉、苔厚舌红等。 可见，桂枝汤证为表证。,虚实是病势，即机体抵抗力与平衡调节力的动态分析。 从全体而言，虚指正气虚，机体的抵抗力低下，生理功能减退；实指邪气盛，病邪的毒力盛，机体抵抗力也不弱。 但就局部而言，虚指空虚，分泌太过，收敛不足；实指充实，收敛有余，分泌不足。 形象地说，大门开着，人们可以自由进出，这种状态为虚； 大门禁闭，风吹不进，人走不出，这种状态为实。 从这个意义上说，人体也有许多各种各样的“门”，如魄门、贲门、肛门.这些门，在正常的生理状态下，时开时闭，维持人体正常的生理活动，一旦有病，有些门的开关失调，或常开，或常闭。开者虚，闭者实。魄门常“开”则多汗、过汗、自汗，故为表虚；魄门常“闭”则无汗，恶寒、皮肤干燥，故为表实。肛门常“开”则大便泄泻、稀溏、脱肛，为里虚；肛门常“闭”则大便秘结，数日一解、腹痛拒按，故为里实。桂枝汤证恶风，自汗，发热。故为表虚证。,临床应用,营者，营养全身的精微之阴气。 卫者，机体防御，卫外的阳气。 营卫调和，则机体强健，不易患病，汗出正常。反之，则自汗，盗汗，恶风，怯冷，易感冒，易致病。所以，桂枝汤常作为调理方，广泛应用于各科临床。,一、营卫不和 刘渡舟医案：李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤： 桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。 服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病愈。 按语：发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，乃营卫不和也。营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。用桂枝汤“先其时发汗则愈”。 伤寒论第54条：“病人脏无他病，时发热，汗自出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”,二、高热 岳美中医案：张某某，女，15岁。发热半年余，体温高达40，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。 按语：发热虽高，但渴不多饮，二便自调，自无里证。但见恶风、汗出、脉来浮缓，表证备焉。乃卫气外浮而发热，与桂枝汤济营调卫，中病即愈。,三、自汗 刘少轩医案：林某某，青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫 。处方： 桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7枚，生姜9克， 水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15克，服法如前，但不吸粥，连进2剂，竞获全功。其后体渐健壮，七年未发。,按语：病起于腠理疏松之时，水湿直浸营卫之间，卫与营分，欲“司开合”而不能，致毛孔洞开不收，故自汗不止。然病延既久，当察有无证变，所幸“汗虽多但口不褐”、“脉仍浮缓”，可知“脏气末伤”，病仍在太阳营卫之间，此所谓“病常自汗者，以卫气不共荣气谐合故尔。故治仍室桂枝汤“复发其汗”，今卫与营和则愈。 伤寒论第53条：“病人常自汗出者，此为荣气和，卫气不谐也。所以然者，荣行脉中，卫行脉外，卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈，宜桂枝汤。”,四 、 风疹刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患等麻疹，搔痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌膜，营卫不和，因发为风疹。治宜法风调和营卫，方用桂枝汤： 桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚炙甘草6克，3剂。服药后吸热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。 按语：痒者，阳也，风为阳邪，侵于肌肤，稽留不去而作痒疹。同时，风中令营卫不和，则汗出恶风，脉浮而缓，诸症迭现。故用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，是不治疹止痒而疹自消、痒自止也。,桂枝汤证其一汤（左二月十八日）太阳，中风，发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓，桂枝汤主之。川桂枝（三钱）生白芍（三钱）生甘草（钱半）生姜（三片）红枣（六枚）【按】大论曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”又曰：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”观此二条，知桂枝汤证又名曰中风。所谓“名曰”者，知前人本有此名，仲圣不过沿而用之。惟严格言之，桂枝汤证四字，其义较广，中风二字，其义较狭。易言之，中风特桂枝汤证之一耳。又此中风非杂病中之中风，即非西医所谓脑溢血、脑充血之中风。中医病证名称每多重复，有待整理，此其一斑耳。至考此所以异证同名之理，盖为其均属风也。中之者浅，则仅在肌肉，此为伤寒论之中风。中之者深，则内及经络，甚至内及五藏，此为杂病之中风，所谓风为百病之长也。,仲圣方之药量，以斤两计，骤观之，似甚重。实则古今权衡不同，未许齐观。历来学者考证，达数十家，比例各异，莫知适从。且古今煎法服法悬殊。古者若桂枝汤但取初煎之汁，分之为三，曰一服，二服，三服。今则取初煎为一服，次煎为二服，是其间不无径庭。姑摒此种种勿论，简言之，吾师之用量，大抵为原方之什一，例如桂枝、芍药原作三两者，师常用三钱是也。余视证之较轻者，病之可疑者，更减半用之，例如桂、芍各用钱半是也。以此为准，利多弊少。曹颖甫曰：桂技汤一方，予用之而取效者屡矣。尝于高长顺先生家，治其子女，一方治二人，皆愈。大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也。 经方实验录曹颖甫,桂枝汤证其二余尝于某年夏，治一同乡杨兆彭病。先，其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半，觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚。次日，诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当予桂枝汤原方：桂枝（三钱）白芍（三钱）甘草（一钱）生姜（三片）大枣（三枚）又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也？”然安知此方乃吾之轻剂乎？【按】或谓仲圣之“脉证治法”似置病因、病原、病理等于不问，非不问也，第不详言耳。