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病例分享,苏某某男,23岁 于2014年3月25日入院主诉皮肤瘀斑2周余,主诉,简要病史,患者自述于2周前无明显诱因出现面部、颈前部皮肤瘀点、瘀斑,偶尔刷牙时出现少量牙龈出血,无鼻衄,无解血尿及黑便,无发热、无四肢关节痛,外院查血象:WBC 30.5109/L HB 70 g/L PLT 64109/L,BM:急性淋巴细胞白血病骨髓象,原、幼淋98.8%。为进一步诊治到我院,门诊拟“急性淋巴细胞白血病”收入院。发病以来,体重明显减轻约4kg。既往体健,否认肝炎及结核病史。,T 37, P 80次/分,R 19次/分,BP 130/80mmHg神清,贫血貌,全身可见散在瘀点、瘀斑双侧耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟均扪及肿大淋巴结,如绿豆至蚕豆大小不等,质中,无压痛,活动度可胸骨压痛,两肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏查体无异常肝右肋下3cm可触及,脾肋下未触及双下肢无水肿,体格检查,入院诊断,急性白血病(分型待定),入院后检查,血象: WBC 25.36 109/LRBC 2.22 1012/LHB 68 g/LPLT 59.6 109/L,骨髓细胞学: 骨髓增生极度活跃, 原幼淋占92%,细胞大小不等,以大细胞为主,提示:ALL-L2,免疫学分型:cCD79a,CD19,CD 20均为阳性Bcr/abl融合基因: 阴性,肝肾功能: 正常肺CT:前上纵隔见一软组织密度影,约9.6cmX5.0cmX7.5cm,周围软组织受压向后移位,入院检查,治疗情况,诊断:急性淋巴细胞白血病-L2(Bcr/abl阴性)诱导化疗方案:VDCP化疗时间:2014年3月27日加强护肝、护胃、水化等对症支持治疗,抗感染治疗经过,2014年3月27日,2014年4月6日,VDCP方案诱导,查血常规:WBC 0.08*109/L,Hb 41.50g/l,PLT 12.10*109/L,N 0.02*109/L,发热,T 最高达39.6,乏力,查体:T39.6,R24次/分,P 110次/分,BP82/42mmHg,神志模糊,贫血貌,散在瘀点、瘀斑,泰能(1.0g q6h)稳可信(1.0 q12h)科赛斯 (50mg Qd),4月11日 血培养:大肠埃希菌,病例体会,恶性血液病患者由于肿瘤负荷大,化疗后骨髓抑制,中性粒细胞缺乏,本身抵抗力低下容易合并严重感染,表现为病情进展快,而且容易出现败血症,危及患者生命对治疗后出现骨髓抑制,合并发热的患者,应尽早行相关病原学检查,获得相应培养及药敏结果对治疗具有重要价值,应尽可能的获得病原学结果来指导治疗,-内酰胺酶可使-内酰胺类药物的酰胺键断裂而失去抗菌活性,-内酰胺酶的产生是G-菌对-内酰胺类药物耐药的主要原因广谱-内酰胺酶(ESBL)属于A组-内酰胺酶,患者感染产ESBL菌株病死率 、治疗成功率住院时间延长6-10天治疗费用增加2-3倍,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,治疗ESBL肠杆菌感染的抗生素选择,碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物,产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,Q1,碳青霉烯类药物为何能成为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗的首选?,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达80-100% 采用碳青霉烯类治疗,产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83%,Q2,其他抗菌药物为何不能成为产ESBL肠 杆菌感染患者起始经验性治疗的首选?,采用四代头孢菌素治疗,近1/3的产ESBL肠杆菌感染患者治疗失败产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高产ESBL肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率高氨基糖苷类治疗产ESBL肠杆菌感染患者的临床有效率50%替加环素治疗产ESBL肠杆菌感染的临床数据有限,产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高,接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高的现象,产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高即使产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制敏感,由于存在接种物效应,其临床疗效也可能不佳虽然部分小样本研究显示, -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制能用于产ESBL肠杆菌感染的治疗,但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,病例小结,产ESBL肠杆菌感染的危害产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率,延长患者住院时间,增加患者病死率及治疗费用产ESBL肠
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