抗血小板药物临床应用 ppt课件

抗血小板药物在 PCI中应用进展心脑血管发病趋势 世界卫生组织（ WHO）曾宣布：世界上每年有 1700万人死于心血管病，占人类死亡人数的 1/3。 WHO称心血管病为 “ 世界公众健康的头号敌人 ” ，并将每年 9月的最后一个星期日定为世界心脏日。 据流行病学统计 ,中国因冠心病死亡人数居 世界第二 ,并以 每 10年 30%速度增长 .近 20年 ,随着新型药物和新技术的出现 ,冠心病死亡率已经明显下降 ,但 ACS 5年死亡率 目前仍高达 20% 冠心病具有 “ 发病率高，死亡率高 ” 的特点，直接威胁着人类的身体健康。2目 录1抗血小板药物新指南新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与 PPI23453l 冠心病介入治疗（冠心病介入治疗（ PCI）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量）可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被，延长寿命，这已被 20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。l 但是，接受但是，接受 PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后 24h内急性血栓形成的发内急性血栓形成的发生率为生率为 0.6%， 4周内亚急性血栓发生率为周内亚急性血栓发生率为 0.5% 18%，术后，术后 1年因血栓性疾年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡的发病率为病导致心肌梗死或死亡的发病率为 15.8%。4冠脉血栓的形成血管内皮破损血管内皮破损血管内皮脱落血管内皮脱落血管内支架血管内支架51、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态。态。2、 PCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成。部血栓形成。 PCI术后血栓高风险的主要原因63、支架金属表面生物、支架金属表面生物 血液相容性降低，易诱发支架内血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。接受新的血栓形成。接受新的 PCI技术，如血管内放射治疗、带膜支技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。4、接受、接受 PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，以及冠状动脉以及冠状动脉 PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。靶病变以外的粥样硬化斑块。7动脉粥样硬化形成机制“ 血小板聚集学说 ” 在 PCI中占有重要位置血小板激活 炎症 内皮受损 动脉粥样硬化ASA：静息血小板和单核细胞间无相互作用B：激活的血小板释放促炎细胞因子，促进单核细胞募集及黏附至内皮细胞C：血小板释放的促炎因子渗透至血管壁，引起血管细胞增殖、迁移及炎症Trends Cardiovasc Med 2004;14:18228近期发表的指南 : 血小板激活并聚集在 ACS中起主要作用 ,因此抗血小板在ACS治疗中是主要的治疗靶标 ,尤其是接受 PCI治疗的患者 AHA/ACC: UA/NSTEMI指南 (2011) AHA/ACC: PCI 指南 (2011) AHA/ACC: CABG 指南 (2011) ESC: NSTE-ACS 指南 (2011) 中国 PCI指南 (2012)以上指南均对冠心病抗血小板治疗的方案进行了更新近 20年 ,经过不懈的努力 ,ACS抗血小板治疗领域已取得可喜进展 ,但仍然有许多问题没有解决9目 录1抗血小板药物新指南新抗血小板药物地位的评价PCI与血小板CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应性氯吡格雷与 PPI234510抗血栓药物抗凝药 抗血小板药 溶栓药阿司匹林 替罗非班噻氯匹啶 氯吡格雷 西洛他唑11血小板激活系统胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统 肾上腺素 cAMPCa+释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原聚集12抗血小板药的类型 口服抗血小板药阿斯匹林抵克力得波立维西洛他唑安步乐克 静脉抗血小板药阿昔单抗替罗非班 (欣维宁 )等13抗血小板药作用机制 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP 受体抑制剂：波立维 (氯吡格雷 ) 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达） 5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克 血小板 GPb / a 拮抗剂：欣维宁14【 阿司匹林 】作用机制：作用机制： 抑制前列腺素合成酶，减少抑制前列腺素合成酶，减少 PGH2和和 TXA2的合成的合成 抗炎作用抗炎作用临床评价：临床评价：A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂最经济，应用最广泛的抗血小板制剂B 抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱 ,胃肠道副作用胃肠道副作用 15阿司匹林的抗血小板作用X胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统 肾上腺素 cAMPCa+释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原聚集 Aspirin16 既往对于 PCI术后病人 ,通常给予高剂量阿司匹林(200mg/d).2009年中国 PCI指南推荐 PCI术后 ,对于无高出血风险和阿司匹林过敏者 ,阿司匹林应100-300mg/d 最近 PCI-CURE研究发现 100mg/d预防缺血无差异 ,且小剂量出血率较低 因此 ,2011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南中将 PCI术后阿司匹林剂量标准定为 81mg/d 17【 氯吡格雷 /噻氯匹定 】作用机制：作用机制：选择性地与血小板表面选择性地与血小板表面 ADP受体结合，而不可逆地受体结合，而不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集临床评价：临床评价：A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用等于或略大于阿司匹林B 起效慢起效慢 , 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜少性紫癜 (TIP)等严重不良反应等严重不良反应 . 且价格高且价格高18氯吡格雷作用机制 胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统 肾上腺素 cAMPCa+释放反应GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原聚集X19近期氯吡格雷研究 关于氯吡格雷负荷剂量问题 2011年一项 MATA分析结果发现 ,PCI 术前或术中给予 600mg比 300mg更能减少主要 MACE事件发生率 ,且不增加出血风险 2010年发表的 CURRENTOASIS-7研究显示， ACS患者应用高负荷量（ 600mg）和高维持量（ 150mg/d）能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中和减少支架内血栓的发生，而大出血无明显增加 , 这一问题基本已有定论。202011指南推荐 因此 2011 AHA/ACCF/SCAI PCI指南 推荐 PCI术前或术中应给予 600mg负荷剂量氯吡格雷 PCI术后给予 150mg/d,6天后改为 75mg/d 植入 DES者 ,如无高出血风险 ,应坚持服用氯吡格雷75mg/d至少 12个月 ;对于植入 BMS者 ,应坚持服用氯吡格雷 75mg/d,至少 1个月 ,最好至 12个月212011指南推荐 2011ESC NSTE-ACS指南 推荐： ACS拟行 PCI者予600mg氯吡格雷负荷量（或初始 300mg+PCI时 300mg） ,接受 PCI者如非出血高危予 150mg维持量治疗 7天 2011ACC/AHA UA/NSTEMI指南 推荐：拟行早期介入治疗者予 600mg氯吡格雷负荷量，非出血高危者可继以 150mg维持量治疗 6天，证据级别为 bB 。22【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】作用机制：作用机制：阻断或妨碍血小板阻断或妨碍血小板 IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。临床评价：临床评价：直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。，最昂贵的抗血小板制剂。23【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】单克隆抗体：单克隆抗体： ReoPro （ abciximab 阿昔单抗）阿昔单抗）肽类：肽类： KGD环肽环肽 Integrelin（ eptifibatide，依替非巴肽），依替非巴肽）非肽类衍生物：非肽类衍生物： Tirofiban（替罗非班）（替罗非班）目前北美已经批准使用以上 GPIIb/IIIa受体拮抗剂，而国内只有替罗非班（欣维宁） 被批准应用于临床分分 类类24GPIIb/a 受体拮抗 剂 的共 识 .能 使 术 后急性缺血事件的 发 生率下降， 急性事件包括急性心梗，死亡， 紧 急血管重建术 等2.三种 b/ a受体拮抗 剂 在中的作用均已得到全面 评 价。其中阿昔 单 抗能使 术 后天内主要心血管事件下降，而依替巴 肽 和替 罗非班可使之下降 .虽 然所有患者 应 用 b/ a受体拮抗 剂 都能 获益，但 获 益最大的是肌 钙 蛋白阳性或是合并糖尿病的高危患者25GPIIb/a 受体拮抗 剂 的共 识 . b/ a受体拮抗 剂对 各种操作都是有益的 . b/ a受体拮抗 剂带 来的 临 床益 处 的大小与其抑制血小板聚集的程度相关， 剂 量是决定其 临 床效果的重要因素 . b/ a受体拮抗 剂 和 过 量的普通肝素合用可能会增加患者出血的危 险 性262011年 ACCF/AHA/SCAI PCI指南推荐 GP IIb/IIIa抑制剂只应用于 UA/NSTEMI中