抗菌药物合理应用讲座ppt课件

基层医疗机构抗菌药物常见不良反应及药物合理应用1内 容n 抗菌药物临床应用现状n 基层对抗菌药物 应用的误区n 抗菌药物的不合理使用n 抗菌药物不良反应及预防n 抗菌药物的合理应用2一、抗菌药物应用现状n 抗菌药物的临床地位：n 感染的治疗与预防n 涉及临床各个科室n 品种多、消耗量大3不合理用药的结果n 不合理用药现象的普遍存在，导致 :n 药品不良反应的发生 ADRs (占到 1/3)n 医药资源浪费和医药费用增加n 增加真菌感染发生率n 诱导细菌产生耐药u不合理用药 - -是细菌产生耐药性的重要原因。4抗感染面临的挑战n 革兰阳性菌：n MRSA， MRSEn VREn PRSPn 革兰阴性菌：n 产 ESBL和 AmpC的肠杆菌科细菌n 多药耐药 (MDR)铜绿假单胞菌n 泛耐药 (PDR）鲍曼不动杆菌n NDM-1超级细菌面对上百种抗菌药物?5目前导致患者发病及死亡的重要原因-“ESKAPE” 耐药 Enterococcus faecium屎肠球菌 Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌 Klebsiella pneumoniae肺炎克雷伯菌 Acinetobacter baumannii鲍氏不动杆菌 Pseudomonas aeruginosa绿脓杆菌 Enterobacter species肠产气 杆菌属 6n 全球性的问题n 使发病率、死亡率、医疗成本增加n 医院和社区均可发生n 2011年 4.7号世界卫生日n No action today, no cure tomorrow.n 2012年 “健康有益长寿 ”细 菌 耐 药7抗微生物药物抗生素类 化学合成抗菌药物 抗病毒药 抗寄生虫病 抗麻风药 抗结核病药具有抗菌药物作用的中药制剂B-内酰胺类 氨基糖 甙类 四环素类 酰胺醇类 多肽类 大环内 酯类 抗真菌类林可霉 素类磺胺类 呋喃类 硝咪唑类 喹喏酮 类青霉素类 头孢菌素 碳青霉 烯类 单环 B-内酰胺类 头霉素类 氧头孢类青霉素 G耐酶青霉素广谱青霉素类第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素8二、基层抗菌药物临床应用误区及分析n 1、发（烧）热使用抗菌药物。n 发（烧）热有可能是其他原因引起，如果不查明原因使用抗菌药物，有可能对病因或发热原因不明的病人掩盖其典型的临床症状（如肿瘤等）或难于检出病原体，造成诊断和治疗延误。n 2、用抗菌药物治疗感冒。n 虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但是不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用只会增加副作用、使细菌产生耐药性；9n 3、抗菌药物药越贵越好n 实际上 药品 并不是 “便宜没好货，好货不便宜 ”的普通商品，只要用的合理，几分钱的药物也可能达到药到病除的疗效；n n 4、药物越新越好，新药比旧药好n 由于新药上市时间较短，很多新的、严重的不良反应还没有被发现，很可能造成身体伤害。10n 6、只要是抗菌药物就能消炎，为使疾病早日痊愈有时同时使用几种抗菌药物。n 每种抗菌药物抗菌谱不同，如果用药不当，轻则达不到理想的疗效可使药效降低，重则增加药物毒副作用。n 而且对无细菌感染的炎症使用抗菌药物既无治疗效果，又可造成病人毒副作用和经济负担。n 7、预防感染可以使用抗菌药物n 并不是什么感染都可以预防用药，应严格按照抗菌药物临床用用指导原则进行使用。11n 8、广谱抗菌药优于窄谱抗菌药n 大量使用广谱抗菌药物容易造成继发二重感染，同时也增加了细菌耐药性的产生。 9、多种抗菌药物联合应用效果好n 抗菌药物并不是使用的种类越多效果就越好。要注意联合用药中的相加、增强、拮抗等，否则可能出现疗效不增加而毒性增加的情况，浪费了金钱，伤害了自身。 10、过于频繁的更换使用n 既达不到疗效，也影响对抗菌药物临床疗效和不良反应的判定。 12n 11、打针比口服疗效快n 一旦感染，总是要求注射抗菌药物治疗，不是依据病情合理选用治疗药物。n 12、病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，随心所欲改变服药时间和用量。n 要知道抗菌药物的药效分为时间依赖和浓度依赖，如果达不到有效的血药浓度，或达不到作用时间，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；对于确属细菌感染的病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物；13三、抗菌药物在临床的不合理使用n 1、无指征滥用抗菌药物：非感染性发热者，往往是边用抗生素治疗，边做检查。其中一些病毒性感染无抗生素使用指征，滥用抗生素现象普遍存在。n 2、选择不当：要注意病人的肝、肾功能及有无 过敏 史，有过敏史的药物要慎用或不用 。n 3、用药不当：（ 1）用药量偏高或偏低n （ 2）用药时间过长，无效而不及时更换或调换频繁 n （ 3）给药方法不当：时间依赖性抗生素一日一次给药14三、抗菌药物在临床的不合理使用n 4、不合理配伍：n （ 1） 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合应用 n （ 2）青霉素与庆大霉素合用，两药混合后，青霉素的 - 内酰胺环可使庆大霉素失活。青霉素与氯霉素合用，青霉素的杀菌作用可与氯霉素合用而受到阻碍。 n （ 3）红霉素与林可霉素合用，两药均作用于细菌核糖体 50s亚基。n （ 4）理化性质改变引起的配伍不当（青霉素加入氨茶碱后混合液 pH8 ，庆大霉素与氨茶碱注射液同瓶滴注，庆大霉素在碱性条件下作用增强，毒副作用也增加。等） 15三、抗菌药物在临床的不合理使用n 5、感染尚未控制而过早停药或感染已控制而不及时停药。 n 6、病原体对抗菌药物耐药后继续使用该药。 n 7、发生二重感染时未及时停药或改用其他抗菌药物n 8、溶媒选择不当：红霉素以 10%葡萄糖液为溶媒（弱酸性红霉素降效） ，葡萄糖注射液 100ml + 青霉素钠 ，葡萄糖注射液 150ml + 氨苄西林钠舒巴坦钠（弱酸性葡萄糖注射液中分解较快 ）n 9、过分依赖抗菌药物而忽略了必要的外科处理和综合治疗。 16四、抗菌药物的不良反应n 抗菌药物是临床治疗感染性疾病最重要手段。这类药物的应用使许多 严重感染（如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等）的预后大有改观，使感染性疾病的病死率显著下降 。但抗菌药物的应用也引起许多 不良反应 ，甚至引起严重后果。n 对抗菌类药物的不良反应要充分重视。17 （一） 变态反应 几乎所有的抗菌药物都能引起变态反应，其临床表现包括皮疹、过敏性休克、血清病样反应、药物热、血管神经性水肿、溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增多症、再生障碍性贫血、剥脱性皮炎等。 过敏性休克 青霉素 引起过敏性休克最常见，其发生率为 4 15 10万，病死率约为 5 10。 链霉素、磺胺类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等偶可引起过敏性休克。18 变态反应可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后分钟内发生。 主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射 0.5 %肾上腺素 0.5.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。19 药热 多数药热发生在用药后 7 12天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素及两性霉素 B后均可发生。药热的主要诊断依据为： (1) 用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用； (2) 体温虽高，但一般情况良好； (3) 伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多； (4) 停用抗菌药物后体温可于 1 2日内迅速下降。20 皮疹 几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以 青霉素、链霉素、磺胺类、氨苄西林等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。初次用药者可在用药后 7 10天出现，再次接触者则可于数小时至天内发生，停药后多于 1 3天内消退。青霉素或链霉素生产车间的工人可发生接触性皮炎。静脉快速滴注 万古霉素 可引起组胺释放，产生 “红人综合征 ”。 四环素类 可引起光过敏性皮炎。21 其他 如：血清病样反应及血管神经性水肿多见于应用青霉素后，一般并不严重，但血管神经性水肿如发生在脑部或呼吸道，则可能危及生命。 （二）肾毒性 肾脏是多数抗菌药物的主要排泄器官。药物通过肾小球滤过或经过肾小管分泌，有些药物在肾小管再吸收或在肾小管中浓缩，容易 损伤肾脏或因在肾脏蓄积而产生肾毒性 。22 磺胺类、氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素 B、万古霉素、 -内酰胺类、四环素类等均能引起 肾功损害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改变（增多或减少）、尿液 pH改变（大多自酸性转为碱性）， 并可引起 肾功减退、氮质血症、尿钾排出增多 等。肾功损害程度与剂量及疗程密切相关（间质性肾炎除外）。 肾损害一般于用药后 3 6日发生，大多具可逆性，停药后可逐渐恢复。但少数病人可出现急性肾功衰竭或尿毒症。23 （三）神经精神系统不良反应 中枢神经系统毒性 青霉素 在全身用药剂量过大或静脉注射速度过快时，对大脑皮质产生直接刺激作用，可引起肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷，称为 “青霉素脑病 ”，一般在用药 24 72 小时内出现。当脑脊液中青霉素浓度超过 8 u/ml时，即可因大脑皮质兴奋性增高而诱发癫痫，停药后大多可恢复。24 异烟肼、环丝氨酸 等剂量过大时，亦可造成脑内谷氨酸脱羧酶活性下降 ,引起维生素 B6缺乏和脑内 -氨基丁酸（ GABA）水平降低而诱发癫痫。 鞘内或脑室内注射 青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素 B、两性霉素 B时 ,治疗剂量即可引起起头痛、颈项强直、呕吐、感觉过敏、背及下肢疼痛等；若注入较大剂量，则可引起高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭 ,甚至可引起死亡。25 耳毒性 耳毒性是 氨基糖苷类 的重要毒性反应之一，造成第八对脑神经损害 (影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之 )。表现为耳鸣、耳饱满感、听力减退、耳聋或眩晕、平衡失调等。剂量过大、疗程过长、合用其他耳毒性药物或患者处于某些生理病理情况（老年、婴幼儿、失水、缺氧、肾功减退等）时 ,氨基糖苷类的耳毒性更易出现。应用氨基糖苷类时应注意掌握剂量，疗程不宜超过 2周，有条件时可进行血药浓度监测。孕妇不宜采用此类药物，以防引起胎儿第八对脑神经损害。26 神经肌肉接头阻滞作用 氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素偶可引起 神经肌肉接头阻滞作用 ，大剂量快速静注或胸、腹腔内局部应用可引起四肢软弱、呼吸抑制、严重者可危及生命。 其他 长期应用氯霉素、乙胺丁醇有引起视 神经炎的可能。氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、呋喃类及磺胺类药可引起 周围神经炎 ，普鲁卡因青霉素、氯霉素、环丝氨酸、异烟肼等可引起 精神症状 。27 （四）血液系统不良反应 氯霉素 对血液系统的毒性最为常见，表现为贫血、白细胞减少，严重者可引起再生障碍性贫血。 -内酰胺类、两性霉素 B可引起溶血性贫血。 氯霉素、磺胺类、 -内酰胺类、氟胞嘧啶、四环素类、氨基糖苷类、两性霉素 B、灰黄霉素 等偶可引起粒细胞缺乏或血小板减少，停药后可恢复。 头孢孟多、头孢哌酮、拉他头孢、头孢噻吩、头孢唑啉以及青霉素、羧苄西林 等可引起出血，大多与用量过大有关。28 （五）消化系统不良反应 消化道不良反应 抗菌药物通过直接刺激作用或诱发肠道