呕吐诊断与鉴别ppt课件

呕吐的诊断与鉴别1定义：呕吐（ vomiting）是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。2发病机制 恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它们构成完整的反射弧延髓3呕吐中枢：1.延髓外侧网状结构2.第四脑室底部背侧的化学感受器触发带4呕吐中枢 呕吐中枢位于延髓外侧网状结构 。5呕吐的分类： 反射性呕吐：包括 消化性疾病 （急、慢性胃炎，胃溃疡，胃癌，各种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）； 呼吸系统疾病 （百日咳，支气管扩张，支气管刺激）； 循环系统疾病 （急性心肌梗死，休克，心功能不全）等 中枢性呕吐： 脑血管病、尿毒症等 神经性呕吐： 神经官能症，癔症 前庭障碍性呕吐： 迷路炎，梅尼埃病、运动病 急性中毒： 食物中毒、药物中毒、金属中毒等6一、周围性呕吐： 周围性呕吐 消化系统疾病其他 由神经反射引起。刺激来自周围组织器官，传入呕吐中枢所致 。 7中枢性呕吐 中枢神经系统疾病 药物或化学毒物作用 前庭功能障碍 内源性中毒 精神疾病 呕吐中枢受刺激引起。由于颅内病变直接压迫或药物、毒物刺激延髓呕吐中枢，使之兴奋性增高所致。 二、中枢性呕吐：8常见病因910中枢性呕吐常见病因：111213Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）低血容量 Boerhaave综合征（食管破裂）误 吸 代谢性碱中毒 低血钾 临床特点 呕吐临床特点14眩晕、耳鸣、眼震常见病急性胃肠炎和细菌性食物中毒 中枢性神经系统疾病 吸气、呼气都困难，呼吸浅快，常伴有病理性呼吸音 伴随症状剧烈头痛、意识障碍 腹泻、腹痛 15伴随症状 呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病； 呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒； 呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等； 呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病； 呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等； 呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病； 呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物 (氨基甙类抗生素 )引起的脑神经损伤。16临床表现17恶心与呕吐 临床表现呕吐的特点 幽门梗阻呕吐 常发生在晚上或夜间 前庭功能障碍呕吐 常发生在头部位置改变时 晕动病 则与乘车和乘船有关 妊娠呕吐 多发生与清晨 呕吐的时间进食后马上出现呕吐 可能是心理因素 18恶心与呕吐 临床表现呕吐的特点 中枢性呕吐 常无恶心先兆，呈喷射状，常常是呕吐之后并没有轻松的感觉 周围性呕吐 常有恶心先兆，呈非喷射状。 呕吐的性质 19恶心与呕吐 临床表现呕吐的特点 胃源性呕吐 常与进食有关 进食后立即呕吐见于 神经症 食较久或数餐后出现呕吐，见于 幽门管梗阻 呕吐与进食的关系 20恶心与呕吐 临床表现呕吐的特点 霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样 有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味 十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液 小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味 幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后 呕吐物的特征 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色 21急诊科须重点注意的呕吐病因 呕吐原因 危重症 急症 非急症胃 肠 道 自 发 性食管破裂 综 合征（ Boerhaaves syndrome）肠 缺血胃出口梗阻、胰腺炎胆囊炎、 肠 梗阻内 脏 穿孔、 阑 尾炎腹膜炎胃炎 、 胃 轻瘫 、 消化性溃疡胃 肠 炎 、 胆 绞 痛、肝炎神 经 系 统 颅 内出血脑 膜炎偏 头 痛、 颅 内 压 增加神 经 系 统肿 瘤内分泌系 统 糖尿病 酮 症酸中毒 肾 上腺功能不全 甲状腺妊娠 妊娠 剧 吐 妊娠呕吐药 物中毒 对 乙 酰 氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱治 疗 用 药 阿司匹林红 霉素、布洛芬化 疗药药 物成 瘾 酒精、麻醉 剂 麻醉 剂 撤 药泌尿生殖系 统 性腺扭 转 尿路感染、 肾结 石其他 心肌梗死脓 毒症一氧化碳中毒电 解 质 紊乱晕动 病迷路炎22呕吐患者的体检要点体格 检查 要 点 临 床意 义一般体 检 皮肤 弹 性差，黏膜干燥 脱水表 现生命体征 发热 胃 肠 炎、胆囊炎、 阑 尾炎、肝炎、 肠 穿孔心 动过 速 /体位性改 变 脱水头 、眼 眼球震 颤 迷路炎、椎基底 动 脉供血不足、耳、鼻 小 脑 梗死或出血、小 脑脑桥 角 肿 瘤视 乳 头 水 肿 颅 内 压 增加腹 部 腹 胀 、蠕 动 波、高亢 肠鸣 音 肠 梗阻、胃 轻瘫 、胃出口梗阻肠鸣 音减弱 肠 梗阻疝或手 术 瘢痕 可能是 肠 梗阻腹膜刺激征 阑 尾炎、胆囊炎、内 脏 穿孔神 经 系 统 神志异常、小 脑 体征、 颅 神 经 征 中枢神 经 系 统 病 变23呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐（ NVP） 胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻24临床治疗25治疗 由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。26呕吐的治疗 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗：是治疗的根本 对症治疗 27病因治疗28 胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐， 应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素 胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐 则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂 如果呕吐是由 胃肠道痉挛所致 则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。29 恶心、呕吐可是 急性病毒性肝炎 的早期症状，常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱