膀胱癌治疗指南解读ppt课件

膀胱癌诊断治疗指南目 录1. 膀胱癌的流行病学2. 膀胱癌的诊断3. 非肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访4. 肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访5. 膀胱非尿路上皮癌6. 膀胱癌患者的生活质量与预后2流行病学在我国，男性膀胱癌 发 病率位居全身 肿 瘤的第八位，女性排在第十二位以后。2002年我国膀胱癌年 龄标 准化 发 病率男性 为3.8/10万，女性 为 1.4/10万。膀胱癌男性 发 病率 为 女性的 3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明 显 高于 农 村。 3病 因 学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。 较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。 其他可能的致病因素还包括慢性感染（细菌、血吸虫及 HPV感染等）、应用化疗药物环磷酰胺、滥用含有非那西汀的止痛药、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发。 膀胱癌还可能与遗传有关 4病 因 学 尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素。上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达 15%-50%。 目前尚无可靠的指标对膀胱癌的发病风险进行预测。5目 录1. 膀胱癌的流行病学2. 膀胱癌的诊断3. 非肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访4. 肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访5. 膀胱非尿路上皮癌6. 膀胱癌患者的生活质量与预后6膀胱癌的临床表现典型症状：间歇性全程无痛血尿常见症状：膀胱刺激征和盆腔疼痛其他症状：腰痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留晚期症状：消瘦、肾功能不全、腹痛、骨痛7膀胱癌的影像学检查超声：一线检查方法 (经腹、经直肠、经尿道 ) 。IVU：鉴别上尿路肿瘤，明确是否肾积水。CT：评估膀胱癌浸润范围， CTU可代替 IVU。MRI：评估肿瘤分期优于 CT，对造影剂过敏时可行。MRU；判断骨转移优于 CT及骨 ECT。骨扫描：明确有无骨转移。胸片：排除肺部转移， CT优于胸片。PET-CT：判断淋巴结转移优于 CT和 MRI，用于判断术前淋巴结转移及软组织肿块鉴别，术后随访。8尿细胞学及肿瘤标志物检查尿细胞学：是术前诊断和术后随访的主要方法。尿膀胱癌标志物：尿荧光原位杂交技术（ FISH）具有较高的敏感性和特异性，已应用于临床。到目前为止，仍然没有一种更理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查。9内镜检查 膀胱镜：最可靠的方法，用软性膀胱镜更佳。 对非肌层浸润性膀胱癌，在尿细胞学阳性而膀胱粘膜正常，怀疑有原位癌时，应考虑随机活检。 诊断性经尿道电切术（ TUR）：影像学发现膀胱肿瘤，可直接行 TUR，省略膀胱镜检查。注意尽量避免烧灼。10组织病理学 恶性程度分级WHO 1973 WHO 2004乳 头 状瘤 乳 头 状瘤尿路上皮癌 1级 ，分化良好低度 恶 性潜能尿路上皮乳 头 状瘤低 级别 尿路上皮癌尿路上皮癌 2级 ，中度分化 高 级别 尿路上皮癌尿路上皮癌 3级 ，分化不良新的分 类 主要 基于光 镜 下的 显 微 组织 特征 ,相关形 态 特征和 组织结 构。11组织病理学 分期UICC2009TNM12TNM分期T (原 发肿 瘤 )Tx 原 发肿 瘤无法 评 估T0 无原 发肿 瘤 证 据Ta 非浸 润 性乳 头 状癌Tis 原位癌 ( 扁平癌 )T1 肿 瘤侵及上皮下 结缔组织T2 肿 瘤侵犯肌 层T2a 肿 瘤侵犯浅肌 层 (内 侧 半 )T2b 肿 瘤侵犯深肌 层 (外 侧 半 )T3 肿 瘤侵犯膀胱周 围组织T3a 显 微 镜 下 发现肿 瘤侵犯膀胱周 围组织T3b 肉眼可 见肿 瘤侵犯膀胱周 围组织 (膀胱外 肿块 )T4 肿 瘤侵犯以下任一器官或 组织 ，如前列腺、子 宫 、阴道、盆壁 和腹壁T4a 肿 瘤侵犯前列腺、子 宫 或阴道T4b 肿 瘤侵犯盆壁或腹壁13TNM分期N (区域淋巴 结 )Nx 区域淋巴 结 无法 评 估N0 无区域淋巴 结转 移N1 真骨盆区（ 髂 内、 闭 孔、 髂 外，或骶前） 单 个淋巴 结转 移N2 真骨盆区（ 髂 内、 闭 孔、 髂 外，或骶前）多个淋巴 结转 移N3 髂总 淋巴 结转 移M (远处转 移 )Mx 远处转 移无法 评 估M0 无 远处转 移M1 远处转 移 141膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、 B超、尿脱落细胞学、 IVU或泌尿系 CT/MRI检查及胸片。2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性 TUR。3对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光或 NIB膀胱镜。4对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者，可选择骨扫描检查。5. 尿膀胱癌标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤或中高危术后患者，可选择使用。6. 膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌 2009 第 7版 TNM分期系统(UICC)。建议使用 WHO 2004分级法进行组织学分级。推 荐 意 见15膀胱癌的诊断策略NMIBCMIBC16NMIBC的诊断策略17MIBC的诊断策略18目 录1. 膀胱癌的流行病学2. 膀胱癌的诊断3. 非肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访4. 肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访5. 膀胱非尿路上皮癌6. 膀胱癌患者的生活质量与预后19NMIBC的危险度分级低危：原 发 、 单发 TaG1、直径 3cm，没有 CIS (需同 时 具 备 )。中危：所有不包含在低危和高危之 间 的情况。高危：以下任一 项 T1期 肿 瘤 G3 CIS 同 时 具 备 多 发 、复 发 、直径 3cm的 TaG1G220NMIBC的手术治疗经 尿道膀胱 肿 瘤 电 切 术 (TURBT) 既是 诊 断方法又是治 疗 方法。 为肿 瘤的准确病理分 级 分期提供依据。 但 中高 级别 T1期膀胱癌首次 电 切 术 后 肿瘤残余率可达 33.8-36%。21NMIBC的手术治疗二次 TUR指征： 首次 TURBT不充分。 首次 电 切 标 本中没有肌 层组织 ， TaG1肿 瘤和 单纯 CIS除外。 T1期 肿 瘤。 G3肿 瘤， 单纯 CIS除外。推荐 术 后 2-6周行二次 电 切，原 肿 瘤部位要再次切除22NMIBC的其他手术治疗 经 尿道激光手 术 光 动 力治 疗 膀胱部分切除 术仅 用于极少数孤立的、低 级别 的膀胱憩室内 肿瘤 根治性膀胱切除 术对 于 BCG治 疗 失 败 的患者， 强 烈推荐此法。 即刻根治性膀胱切除 术 ：多 发 复 发 高 级别肿 瘤； 高 级别 T1期 肿 瘤；高 级别肿 瘤合并 CIS。23灌注治疗 推荐 TURBT术 后尽快行即刻膀胱灌注化 疗 ， 应 在 术 后24h内完成。 若有膀胱穿孔或 术 后 严 重血尿不推荐。 低危 NMIBC不推荐 维 持膀胱灌注化 疗 推荐灌注方案：早期灌注 (诱导 灌注 )术 后 4-8周 qW，维 持灌注： 6-12月 qM 灌注 药 物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、 羟 基喜树 碱、 丝 裂霉素、吉西他 滨 主要副作用：化学性膀胱炎、血尿24免疫治疗 BCG灌注治 疗绝对 适 应证 ：高危 NMIBC、 CIS；相 对 适 应证 ：中危 NMIBC。 禁止 术 后即刻灌注！ 通常 术 后 2周开始。 推荐灌注方案： 6周灌注 诱导 免疫 应 答， 3周灌注 强 化免疫 应 答； 维 持灌注 1年 灌注 标 准 剂 量： 81-150mg。中危 NMIBC推荐 1/3标 准 剂量 主要副作用：膀胱刺激症、血尿、全身流感 样 症状。少 见 副作用 ： 结 核性 败 血症、前列腺炎、睾丸附睾炎、肝炎。25膀胱原位癌 的治疗 膀胱原位癌 (CIS)虽然属于 NMIBC，但却是高度恶性肿瘤 。 治疗方案： TURBT+BCG灌注根治性膀胱切除术 TURBT+BCG灌注后 9个月未达到肿瘤完全缓解、复发、进展则推荐根治手术。 CIS累及前列腺部尿道时可行 TURBT+TURP+BCG灌注261. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或 BCG维持灌注治疗。4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选 BCG膀胱灌注治疗（至少维持 1年）。5. 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和 T1G3肿瘤经 TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。NMIBC治疗推荐意见27推 荐 意 见1. 所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后 3个月接受第一次复查。2. 低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至 5年。3. 高危肿瘤患者前 2年中每 3个月随访一次，第三年开始每 6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。4. 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。NMIBC的随访28目 录1. 膀胱癌的流行病学2. 膀胱癌的诊断3. 非肌层浸润性膀胱癌的治疗及随