默克甲状腺ppt课件

甲亢治疗的最新进展甲亢治疗的最新进展1p Graves眼病的治疗眼病的治疗p PTU与与 MMI比较和选择比较和选择p PTU相关性急性肝脏衰竭相关性急性肝脏衰竭p 亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗p 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 p 儿童儿童 Graves甲亢的治疗甲亢的治疗p 碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗p 垂体甲亢的治疗垂体甲亢的治疗内 容2Graves眼病治疗眼病治疗3 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 眶部放射治疗眶部放射治疗 手术治疗手术治疗 生长抑素类似物奥曲肽（生长抑素类似物奥曲肽（ Octreotide）兰瑞肽（兰瑞肽（Lanreotide) 血浆置换血浆置换 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白 环孢菌素，环磷酰胺环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗4Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy: Systematic Review and MetaanalysisHadas Stiebel-Kalish,* Eyal Robenshtok,* Murat Hasanreisoglu, David Ezrachi, Ilan Shimon,and Leonard Leibovici JCEM 94： 2708-2716，2009眼科、神经眼科、内科、眼科、神经眼科、内科、 Rabin Medical Center，以，以色列色列 分析 36项随机对照临床试验（ RCT）， GO 1367例。5糖皮质激素糖皮质激素 : IVMP vs口服口服EUGOGO推荐在中度、重度（ CAS3.0）的 GO使用静脉注射甲基强的松龙（ IVMP） 。本荟萃分析证实了这种推荐， IVMP可以使 GO的 CAS平均减低 0.64分。6糖皮质激素糖皮质激素 : IVMP vs口服口服p 4个 Trails 对比两个途径的效果p IVMP途径优于口服途径，特别在严重病例p 对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个途径没有区别p 口服途径的副作用多见，体重增加、血压升高、医源性 Cushing等p IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化不良。罕见有肝功衰竭（ 4例）7EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO： Thyroid 18: 333-346, 2008p 三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下）p 口服途径：强的松 80 100mg/天（起始剂量），需要长时间。无 RCT研究报告。 33 63%病例报告有效，特别对软组织改变、初发病例的 GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷酸盐可能有帮助。p 眼局部途径：效果差，不如口服途径8EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗EUGOGO： Thyroid 18: 333-346, 2008p 静脉途径（ IVMP）。三个途径中效果最好p 与口服相比，有效率 80% vs 50%p 耐受性好于口服p 0.8%患者出现致死性肝衰竭。但是当总量 8克时是安全的p 可以给予二磷酸盐预防骨质疏松9IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 20111045例 IVMP治疗荟萃分析。 德国古腾堡大学医学中心10IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 2011p 严重肝损伤 4例。 MP总量 10 24g。一般认为 MP总量 4.7克，容易出现肝脏损伤。但是 IVMP的推荐剂量仍为 6.0 8.0g。p 推荐使用方法：第一周 0.5g/天，连续 6个剂量 3g；第二周 0.25g/天，连续 6个剂量 1.5g。总量 4.5g。p MP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与 B型病毒性肝炎有关。11眶后放射眶后放射12眶后放射眶后放射 眶后放疗与眶后放疗与 “假放射假放射 ”的对照，证明对的对照，证明对 CAS效果不显著。效果不显著。仅是对复视有治疗效果仅是对复视有治疗效果 。放射的剂量大是。放射的剂量大是 20Gy。 放疗的安全性得到证实。一项放疗的安全性得到证实。一项 29年的随访研究证实，年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个 10年的年的视网膜病变的发病率是视网膜病变的发病率是 1-2%。 放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善素治疗。但是对视力和突眼没有改善13眶减压手术眶减压手术 眶减压术和眶减压术和 IVMP都是严重都是严重 GO的第一线治疗手段。的第一线治疗手段。 减压术的效果并不优越于减压术的效果并不优越于 IVMP。在患者。在患者 IVMP治疗治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。14生长激素抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽），与安慰剂比较有统计学的差异，多在改善临床症状方面，尚有胃肠道的副作用。四个临床试验中三个是由药厂支持的。 综合利弊，不推荐在临床常规使用生长激素抑素。生长抑素类似物生长抑素类似物15GO其他治疗和影响因素其他治疗和影响因素p 其它治疗：其它治疗： IVIG、 Cyclosporine、 Colchicine、Pentoxifylline、 Rituximab、 Methotrexate的疗的疗效均未能够证实，不推荐为效均未能够证实，不推荐为 GO的常规治疗方法的常规治疗方法p 吸烟是重要的恶化因素吸烟是重要的恶化因素p Graves甲亢的治疗方式：甲亢的治疗方式： 131-碘和手术也是影响碘和手术也是影响 Graves的因素的因素16GO治疗方法选择的原则治疗方法选择的原则 轻度轻度 GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。采取免疫抑制治疗。 中、重度中、重度 GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗； 威胁视力的威胁视力的 GO：已经并发视神经病变或：已经并发视神经病变或 /和角膜损和角膜损坏，需要立即治疗。坏，需要立即治疗。 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 17GO（中度以上，活动）治疗（中度以上，活动）治疗控制控制 中度和重度的临床活动性中度和重度的临床活动性 GO 静脉注射糖皮质激素（静脉注射糖皮质激素（ IVMP）首选，效果优于口服）首选，效果优于口服 单纯眶后放疗对单纯眶后放疗对 CAS没有作用，对复视有一定效果没有作用，对复视有一定效果 推荐眶后放疗加推荐眶后放疗加 IVMP的联合疗法的联合疗法 生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义 18ATA/AACE：甲亢处理指南 -2010Mayo ClinicWalter Reed Army Medical CenterJohns Hopkins HospitalHarvard Vanguard Medical AssociateWestern Slope EndocrinologyNorth Shore University HospitalAarhus University HospitalStanford University HospitalMayo ClinicYale Pediatric Thyroid CenterMassachsetts General Hospital Yale University Scholl of MedicineMayo Clinic 19CAS的演变的演变p OI ： 1973（ Ophthalmopathy Index）p TES： 1989（ Total Eye Score）p NOSFECS： 1991 20CAS的演变的演变p CAS 10分版： 1997年，两次检查确定。疼痛 2分、发红 2分、肿胀 4分、视力损伤 4分p CAS 7分版： EUGOGO， 2006年，单次检查确定，视力改变、复视、突眼三项不在计分之内21GO活动度评分判断标准（新活动度评分判断标准（新 10分版）分版）序号序号 临床表现和体征临床表现和体征 现场判定现场判定 比较判定比较判定 分值分值1 眼球后疼痛，超过眼球后疼痛，超过 4周周 YES 12 眼球运动疼痛，超过眼球运动疼痛，超过 4周周 YES 13 眼睑发红眼睑发红 YES 14 球结膜发红球结膜发红 YES 15 眼睑肿胀眼睑肿胀 YES 16 复视（球结膜水肿）复视（球结膜水肿） YES 17 泪阜肿胀泪阜肿胀 YES 18 突眼度增加突眼度增加 2mm YES 19 眼球运动（向任何方向）眼球运动（向任何方向） 5 YES 110 视力减少视力减少 1行（行（ Snellen 视力表）视力表） YES 1ATA/AACE：甲亢处理指南 2010CAS 3分判定为 GO活动 22GO病情程度的判断标准（病情程度的判断标准（ EUGOGO） 分分 级级 上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累 突突 眼眼 复复 视视 角膜暴露角膜暴露 视视 N压迫压迫轻度轻度 2mm 轻度轻度 3mm 无或者一无或者一过性过性无无 无无中度中度 2mm 中度中度 3mm不持久不持久 轻度轻度 无无重度重度 2mm 重度重度 3mm持久持久 轻度轻度 无无威胁视力威胁视力 重度重度 有有中国人群的正常突眼度： 18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南 201023GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南 2010GO患者，具有甲亢和 GO恶化因素者，要立即控制甲亢，并且使甲功维持在正常状态p 甲亢和甲减都可以加重 GOp 131-碘治疗后，给予 L-T4替代， GO恶化罕见p L-T4的替代应当在 131-碘治疗后的 2周之内开始24GO（轻度，活动）：甲亢的治疗（轻度，活动）：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南 2010GD患者，伴有轻度、活动的 GO者，没有 GO恶化的因素，可以选择 131-碘、 MMI、手术任一方法治疗甲亢。选择131-碘时，要给予糖皮质激素治疗pGO恶化因素包括： T3 325ng/dL（ 5nmol/L）；吸 烟； GO活动 3个月； TBII 50%； TSI 8.8IU/L；p 糖皮质激素使用方法：泼尼松 0.4-0.5mg/kg ,131- 碘治疗后 3天开始服用，持续 1个月， 2个月减量维持。 25GO（中度以上，活动）：甲亢的治疗（中度以上，活动）：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南 2010GD甲亢，伴有活动的中度、重度 GO或者威胁视力 GO，应当给予 MMI或者手术治疗p 有 3项研究证明手术对 GO的症状改善。 一项对 42例伴进展期 GO的 GD患者手术， 60%GO稳定， 40%的 GO改善p 有 ATD治疗不影响轻度活动 GO的报告，但是没有 ATD对严重 GO影响的报告26GO（非活动）：甲亢的治疗（非活动）：甲亢的治疗ATA/AACE：甲亢处理指南 2010GD甲亢，伴有非活动的 GO， MMI、手术、 131-碘都可以采用治疗甲亢，无需给予糖皮质激素27PTU和和 MMI的比较和选择的比较和选择28MMI和和 PTU的比较的比较任何一个选择 ATD治疗 GD的患者均可应用 MMI。三种情况下不选择 MMI：妊娠早期的甲亢、甲状腺危象、对MMI治疗不敏感。p MMI应用方法：起始建议用较大剂量 (每日 10 20mg) 使甲功恢复正常，可逐渐减至维持量 (每日 5 10 mg)p MMI的优点：控制严重甲亢的效果好、每日一次服药、低剂量和低副作用等方面的优点29MMI和和 PTU的比较的比较MMI PTU24小时后小时后 TPO抑制率抑制率 % 72.50 28.60抑制外周抑制外周 T4转为转为 T3 无无 有（有（ 600mg/天）天）血浆