上消化道出血PPT课件

上消化道出血Contents概概 述述1病病 因因2临临 床表床表 现现3诊断诊断 依据依据4xx重症医学科目目 录录诊诊 断断5治治 疗疗 原原 则则62Contents疗疗 效效 评评 价价7护护 理理8预预 防常防常 识识9检查化验检查化验10xx重症医学科目 录治治 疗疗 方案方案11饮饮 食食 护护 理理123Hot TipxxCompany Logo消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。国外资料显示，上消化道出血的患者约占年均总住院人数的 0.1% ,其病死率接近 10%。国内目前尚无相关资料 。4Diagram上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出 1000或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达 8-13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、 选择性腹腔动脉造影和放射性核素 ,锝（）腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。xxCompany Logo概概 述述15DiagramxxCompany Logo病病 因因2上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌 。常见病因主要有以下几个方面：1、 食管疾病 食管静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂、食管糜烂、溃疡 .食管癌2、 胃部疾病 胃溃疡、急性胃黏膜损害、胃底静脉曲张、门脉高压性胃黏膜变、胃癌、胃息肉、糜烂性胃炎3、 十二指肠疾病溃疡、十二指肠炎、憩室4、 邻近器官疾病胆道出血（胆石症、肝胆道肿瘤）、胰腺疾病（假性囊肿、胰腺癌等）、主动脉瘤 破裂人上消化道5、 全身性疾病 血液病（白血病、血小板减少性紫癜等）、尿毒症、血管性疾病（遗传性出血性血管扩张等）6DiagramxxCompany Logo1、 呕血和（或）黑粪 ;2、 出血量以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量（约）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于 3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于次分）等，若处理不当，可导致死亡 ;3、 氮质血症 ;4、 中度或大量出血病例，于小时内发热，多在度以下，持续数日至一周不等 ;5、 体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。临临 床表床表 现现37DiagramxxCompany Logo1、 有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等 ;2、 呕血和（或）黑便 ;3、 出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克 ;4、 发热 ;5、 氮质血症 ;6、 急诊内镜可发现出血源。诊诊 断断 依据依据48DiagramxxCompany Logo诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：1、 排除消化道以外的出血因素（ 1）排除来自呼吸道的出血：注意咯血与呕血的鉴别诊断。（ 2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。（ 3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史。2、 判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。诊诊 断断59DiagramxxCompany Logo出血严重程度的估计专家说，成人每日消化道出血 5 10ral粪便隐血试验出现阳性，每日出血量 50 100ml可出现黑粪。胃内储积血量在 250 300ral 可引起呕血。一次出血量不超过 400ral时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过 400 500ral，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过 1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于 15 20ramHg）、心率加快（上升幅度大于 10次 /分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于 90ramHg、心率大于 120次 /分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。诊诊 断断510DiagramxxCompany Logo出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约 3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进； 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。诊诊 断断511DiagramxxCompany Logo出血的病因过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。1、 临床与实验室检查提供的线索慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。 有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。还应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有 1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。 肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。诊诊 断断512DiagramxxCompany Logo出血的病因2、 胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张在出血后 24 48小时内进行检查，称急诊胃镜检查（ emergency endoscopy）。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在 2个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。诊诊 断断513DiagramxxCompany Logo出血的病因3、 x线钡餐检查 x线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。 4、 其他检查选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。诊诊 断断514DiagramxxCompany Logo预后估计据 l临床资料统计，总的来说，约 80% 85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有 15% 20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良危险陛增高的主要因素有： 高龄患者（ 60岁）； 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）； 本次出血量大或短期内反复出血； 特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）； 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（ stigmata of recent hemorrhage）如暴露血管或溃疡面上有血痂。诊诊 断断515DiagramxxCompany Logo(一 )内科治疗1、 一般治疗：吸氧，卧床休息，进温凉流质饮食，出血量大者应禁食 ;对体温、血压、脉搏、呼吸、心率、大便颜色、大便量及呕血情况等进行严密监护，对于呕血病人应去枕平卧，头偏向一侧，防止血液吸入气管发生窒息。2、 紧急止血(1)三腔两囊管压迫止血：是目前临床治疗门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血的传统方法，是已明确的食管胃底静脉曲张破裂出血，一般治疗不易收效，又不能立即手术时的紧急止血措施。适用于神志清楚，配合良好的患者。该法有效率为 50%-80%但放气后再出血率高达 50%。(2)口服去甲肾上腺素液：胃内高浓度的去甲肾上腺素溶液可使胃黏膜小动脉强烈收缩，吸收后经门静脉在肝内代谢，不发生周身效应。常用剂量为 8-10ml加人生理盐水中，配制成 100ml的溶液，最好冰至 40C口服，每隔 1-2小时一次，出血控制后可改为每 4-6小时一次。(3)凝血酶口服： 500-2000U，每 4-6h一次 。(4)胃内降温：可使食管觊为表面血管收缩，减少出血。可灌服冰盐水，或冰去甲肾上腺素。治治 疗疗 原原 则则616DiagramxxCompany Logo(二 )手术治疗适应证(1)非手术治疗无效，患者肝功能及全身情况尚可耐受手术者 ;(2)患者无黄疽、腹水，肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者 ;(3)肝癌切除术前已有明显食管胃底静脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等辅助检查1、 上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限 “ ”为主，尤其及早进行急诊内镜检查 ;2、 当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限 “ ”、 “ ”、 “ ”。治疗原则治疗原则617DiagramxxCompany Logo1、 治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性 ;2、 好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性 ;3、 未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。疗疗 效效 评评 价价718DiagramxxCompany Logo按内科及本系统疾病的一般护理常规。病情观察1、 观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2、 在大出血时，每 1530min 测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3、 观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4、 有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。护护 理理819DiagramxxCompany Logo对症护理（一）出血期护理1、 绝对卧床休息至出血停止。2、 烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3、 耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4、 污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5、 迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用 5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6注意保暖。护护 理理820DiagramxxCompany Logo（二）呕血护理1、 根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2、 行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。一般护理 1、 口腔护理出血期禁食，需每日 2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。2、 便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。3、 饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后 3d未解大使患者，慎用泻药。4、 使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。5、 使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。护护 理理821DiagramxxCompany Logo健康指导 1、 保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2、 注意饮食卫生、合理安排作息时间。3、 适当的体育锻炼、增强体质。4、 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5、 在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6、 对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。护护 理理822DiagramxxCompany Logo引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血 24-48小时内进行，诊断正确率达 95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定 (出血停止 5-7天 )和呕血停止 2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。预预 防常防常 识识923DiagramxxCompany Logo一、化验检查： 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 检查化验检查化验1024DiagramxxCompany Logo二、特殊检查方法： （一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比 X线钡剂检查为高，阳性率一般达 80% 90%以上。对一些 X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。 X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 1、 胃镜检查的最好时机是在出血后 24 48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组 904例上消化道出血、 24h内做胃镜找到出血灶者占 77%， 48h则降至 57.6%， 72h降至 38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。 2、 处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 检查化验检查化验1025DiagramxxCompany Logo3、 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 （一）下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。 （二）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和 X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在 0.5 1.0ml/min（ 750 1500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达 50% 77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。 检查化验检查化验1026DiagramxxCompany Logo（三） X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比 X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过 X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定 3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用 Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。 （四）放射性核素扫描 经内镜及 X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如 99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到 0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次 99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达 24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性检查化验检查化验1027DiagramxxCompany Logo上消化道出血病情急、变化快，严重者危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。1、 一般急救措施患者应卧床休息，保持安静。严密监测出血情况与血压、脉搏、呼吸、尿量及神态变化，必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。一般出血量不大者不需禁食，可予流质饮食。频繁呕血或疑食管胃底静脉出血者则需禁食，必需时可留置鼻胃管监测出血情况。2、 积极补充血容量是治疗上消化遭出血的最重要措施。可选用生理