上消化道出血的诊治基础和进展ppt课件

上消化道出血的诊治基上消化道出血的诊治基础和进展础和进展1概念概念指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，指屈氏韧带以上消化道疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血吻合口附近疾患引起的出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血非静脉曲张出血和静脉曲张出血2消化道大出血仍是一个世界性问题。 75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的 10%David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:20033治疗的进展相关的病因诊治的基础和规范UGIB关注的内容4相关的病因相关的病因 病因学的变迁和流行病学研究进展病因学的变迁和流行病学研究进展51150例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析(中国中国 ,中原地区中原地区 )病因病因 例数例数 百分比百分比消化性溃疡消化性溃疡 712 61.91急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 101 8.78胃癌胃癌 94 8.17食管胃底静脉曲张破食管胃底静脉曲张破裂裂67 5.82十二指肠炎十二指肠炎 32 2.78残胃炎残胃炎 12 1.04门脉高压性胃病门脉高压性胃病 9 0.78其他疾病其他疾病 28 2.43高炜等：新乡医学院学报； 2003 62247例上消化道出血病因分析例上消化道出血病因分析(中国中国 ,西北地区西北地区 )病因病因 例数例数 百分比百分比十二指肠溃疡十二指肠溃疡 614 30.95胃溃疡胃溃疡 407 20.51复合性溃疡复合性溃疡 94 4.74肿瘤肿瘤 276 13.91急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 267 13.46食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 180 9.07十二指肠炎十二指肠炎 67 3.38其他疾病其他疾病 79 3.98张岫兰 等：甘肃科学学报； 2001 7近近 10年上消化道出血发生率变化及年上消化道出血发生率变化及 PU所占所占比例比例盛显仓等 :温州医学院学报 ,200301234567889 92 93 96 97 00出血发生率01020304050PU所占比率%97 0089 92P0.01N=2189例 8急性上消化道出血病因急性上消化道出血病因（ 80%的病人明确病因）的病人明确病因）诊诊 断断 百分比（百分比（ %）消化性溃疡消化性溃疡 35 50胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8 15食管炎食管炎 5 15静脉曲张静脉曲张 5 10Mallory-Weiss撕裂撕裂 15上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1血管畸形血管畸形 5罕见病因罕见病因 5Palmar KR. Guideline Gut 20029上消化道出血发病率上消化道出血发病率（ 美国）美国） 每年为每年为 100/10万人群万人群 每年每年 150,000人住院治疗人住院治疗 死亡率为死亡率为 :6 7 消化性溃疡占消化性溃疡占 50 60 死亡率及严重并发症发生率并未减少死亡率及严重并发症发生率并未减少Yacyshyn B.R et al. Dig Dis 200010非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血病因比例病因比例酸相关疾病Mallory-Weiss其他David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:200375 80肿瘤、血管畸形、横径动脉破裂、血液病11上消化道出血内镜检查结果(加拿大 )Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997 1260100不同地区酸相关疾病致出血比例40 37 41.252365045 506040荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 德国0208040（ %）HernandezD S,et al.Arch Intern Med.200013非静脉曲张上消化道出血病因非静脉曲张上消化道出血病因变迁变迁 酸相关性疾病占主要因素酸相关性疾病占主要因素 (70%) PU仍高达仍高达 50%左右左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！14NSAIDs对胃肠道损伤对胃肠道损伤 服用服用 NSAIDs患者患者n 胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤n 50常见胃粘膜糜烂常见胃粘膜糜烂n 胃溃疡：胃溃疡： 10 30n 20 30溃疡出血溃疡出血 小剂量阿斯匹林：小剂量阿斯匹林： PU发生率发生率 29%Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996Kurata JH, et al. J Fan Pract 1997 15 美国美国n 因因 NSAIDs胃病住院：胃病住院： 20,000 / 年年n 因因 NSAIDs致死：致死： 3,000 / 年年 英国英国n 上消化道急症入院：上消化道急症入院： 65,000 / 年年 12,000缘于缘于 NSAIDs 2230死亡死亡Fosslien E. Ann Clin Lab Sci 1998NSAIDs对胃肠道损伤对胃肠道损伤161156例例 PU并发出血诱因分析并发出血诱因分析魏绍华魏绍华 ,李兆申等李兆申等 . 第二军医大学学报第二军医大学学报 199817应激性溃疡（应激性溃疡（ SU） 严重应激因素引起严重应激因素引起 消化道粘膜病变消化道粘膜病变 :包括糜烂、溃包括糜烂、溃疡，导致出血、穿孔等疡，导致出血、穿孔等18应激源应激源化学化学物理物理社会文化社会文化心理心理生物生物毒物毒物药物药物烟酒烟酒 饮饮食食咖啡咖啡工作压力工作压力生活压力生活压力政治经济政治经济文化道德文化道德温度变化温度变化剧烈振动剧烈振动不良照明不良照明活动限制活动限制疲劳疼痛疲劳疼痛严重疾病严重疾病细菌病毒细菌病毒寄生虫等寄生虫等重大打击重大打击环境改变环境改变人际不和人际不和情绪变化情绪变化19临床常见应激因素临床常见应激因素 脑外伤、烧伤、心脑血管意外脑外伤、烧伤、心脑血管意外 心肺复苏心肺复苏 严重创伤、严重创伤、 大手术大手术 感染感染 、休克、休克 多脏器功能不全多脏器功能不全20应激性溃疡消化道出血的发生率应激性溃疡消化道出血的发生率内窥镜证实内窥镜证实 80%以上的外科危重病人以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在均有应激性胃粘膜病变存在21SU临床特点临床特点 原发病情愈重、发病率越高原发病情愈重、发病率越高 一旦发病、死亡率很高一旦发病、死亡率很高 发病时间集中在发病时间集中在 3-5-7天内天内 无明显前驱症状，无明显前驱症状， 间断性、反复性间断性、反复性 消化道出血消化道出血 、严重者、严重者可发生休克可发生休克22SU的内镜特点的内镜特点 病变部位：胃体部最多病变部位：胃体部最多也可见于十二指肠、食管、空肠也可见于十二指肠、食管、空肠 病变形态：糜烂：多发性出血点、病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可溃疡大小：溃疡大小： 2-20mm不等不等 23各种不同形态的各种不同形态的 SU24十二指肠应激性溃疡25临床诊治的基础和规范临床诊治的基础和规范26消化道出血病人的处理，主要环绕三个问题：u最重要的是纠正低血容量u通过创伤性最小方法止血u预防再出血27使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环 ）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉恢复血容量输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检实验室检查：血细胞及血小板计数凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间 ）肝酶学检查血生化检查X线检查（如怀疑穿孔时）： 立位胸片，胸部 X线检查心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊消化专业全上消化道内镜检查诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性 紧急处理28对再出血的治疗重复诊断及治疗内镜血管造影外科手术预防消化性溃疡出血的措施持续使用抗胃酸分泌药根除幽门螺杆菌严格避免或谨慎使用 NSAIDs米索前