三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断PPT课件

三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断现行诊断模式强调肺真菌感染的共性基于三种核心因素的综合诊断 宿主危险因素 临床特征 特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查结果 强调免疫缺陷是感染基础分级诊断 Possible-拟诊 Proven -确诊 Probable-临床诊断现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别宿主因素 是否过分强调免疫缺陷 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病 =肺真菌病 ?病原学诊断 患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？ 重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大序号 肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 所有肺真菌病基础疾病 % 基础疾病 % 基础疾病 % 基础疾病 %1 脑血管疾病 23.5 肺结核 20.0 结缔组织病 8.1 恶性实体瘤 14.3 2 恶性实体瘤 22.8 结构性肺病 15.6 肺结核 5.4 COPD 11.2 3 糖尿病 21.6 恶性实体瘤 12.2 糖尿病 5.4 肺结核 10.8 4 COPD 21.0 COPD 7.8 恶性实体瘤 5.4 糖尿病 10.3 5 冠心病 17.9 糖尿病 6.1 - - 脑血管疾病 8.9 6 肾功能不全 15.4 恶性血液病 6.1 - - 冠心病 8.6 7 心功能不全 8.0 - - - - 肾功能不全 8.6 8 恶性血液病 7.4 - - - - 结构性肺病 7.6 9 肺结核 5.6 - - - - 恶性血液病 5.7 刘又宁 等 . 中华结核和呼吸杂志 2011年第 2期 .中国 1998年至 2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病 , P5cm的软组织影 11 6.75 小结节：直径介于 1cm和 3mm间的病灶 9 5.52 空洞 7 4.29 结节：直径介于 5cm和 1cm间的软组织影 5 3.07 空气新月征 1 0.61 微小结节：直径小于 3mm的粟粒样病灶 1 0.61 中国肺真菌病多中心回顾性调查20肺曲霉病的影像表现 特征性影像表现 空气半月征 (Air crescent sign) 晕轮征 (Halo sign)： 基于 HRCT的表现 有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影 其他非特征性表现 普通实变 片状浸润影Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005； 43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165不同类型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影 血管侵袭性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期 气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或 /和双侧向心性实变 慢性肺曲霉病 Ball hole sign 内壁不规则的厚壁空洞 变态反应性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像学表现肺部影像 病例数 %结节：直径介于 5cm和 1cm间的软组织影 48 27.12 空洞 45 25.42 段性实变影 43 24.29 肿块：直径 5cm的软组织影 26 14.69 磨玻璃样浸润影 19 10.73 空气新月征 16 9.04 小结节：直径介于 1cm和 3mm间的病灶 14 7.91 双侧胸腔积液 13 7.34 单侧胸腔积液 13 7.34 晕征 4 2.26 微小结节：直径小于 3mm的粟粒样病灶 2 1.13 典型晕征和空气新月征并不多见！中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等 . 中华结核和呼吸杂志 2011年第 2期 .中国 1998年至 2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 23肺隐球菌病的影像表现 影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者 实变 播散性结节 磨玻璃样浸润 淋巴结肿大 胸腔积液免疫正常患者 趋向于形成结节或肿块 年轻患者中更容易出现空洞肺隐球菌病的影像表现结节 /肿块型肺隐球菌病： CT平扫示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见 晕征CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变实变型肺隐球菌病 ,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病： CT示双肺地图样、片状模糊影，呈磨玻璃样改变免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者 影像表现李斌 ,等 .临床放射学杂志 .2012;31 (6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整空洞型肺隐球菌病： CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞混合型肺隐球菌病： CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影肺隐球菌病的肺部影像肺部影像 病例数 %结节：直径介于 5cm和 1cm间的软组织影 26 34.67 按叶或段分布的实变影 17 22.67 肿块：直径 5cm的软组织影 14 18.67 小结节：直径介于 1cm和 3mm间的病灶 10 13.33 磨玻璃样浸润影 8 10.67 空洞 6 8.00 单侧胸腔积液 5 6.67 晕征 1 1.33 微小结节：直径小于 3mm的粟粒样病灶 1 1.33 中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等 . 中华结核和呼吸杂志 2011年第 2期 .中国 1998年至 2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 26内容提要鉴别诊断之基础疾病和危险因素鉴别诊断之临床表现鉴别诊断之影像学表现鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨念珠菌的致病特点：易播散 感染途径： 定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官 致病特点： 念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿 临床： 肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散 不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性 感染途径： 曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞 致病特点： 曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死 相对典型的影像学表现病理基础： 侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现 临床： 主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤 等 . 侵袭性肺真菌病影像学图集 隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累 感染途径： 经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等 致病特点： 与念珠菌以及曲霉相比